입원의무기록은 어떤 경우에 작성해야 하나요?
1. 유형 A: 일반 입원환자: 단순 질환의 종양 환자와 같이 비교적 안정된 상태의 모든 환자는 일반 입원환자 의료 기록입니다.
2. B형: 일반응급환자: 응급치료가 필요하지만 단순한 질병을 앓고 있는 경우.
3. C형: 입원이 어려운 환자: 복합 질환 유형이나 복합 질환, 복합 동반질환, 심각한 상태, 진단 및 치료가 어렵고 예후가 좋지 않은 모든 급성 또는 만성 질환. 소생술이 필요합니다.
4. D형: 위독한 환자: 위독한 상태에 있으며 언제든지 생명의 위험이 있을 수 있고 순환, 호흡기, 간, 신장 및 기타 장기 부전이 있어 구조가 필요한 환자입니다.
의료기록부는 환자가 병원에 입원한 후, 환자 본인 또는 동행인이 질병의 발병 사실을 기재하고, 진료기록부 등을 기재하는 원본 기록입니다. 의료진은 환자가 퇴원하거나 사망할 때까지 환자에 대한 진단, 치료, 신체 및 화학적 검사를 수행합니다. 따라서 의무기록은 실제 상태에 대한 기록일 뿐만 아니라 진료, 간호의 질, 학업 수준의 구체화이기도 합니다.
확장정보
의료기록은 상태를 기록할 뿐만 아니라 상태에 대한 의사의 분석, 진단, 치료 및 간호 과정, 예후 추정, 모든 수준의 의사들의 병동 회진 및 절차에 대한 의견.
진료기록은 과거 주요소견, 현재 병력, 과거 병력, 개인력, 신체검사, 보조검사 등을 진단적, 감별진단적 의미가 있는 양성 및 음성 증거로 세분화하여 분석한 것이어야 한다.
또한, 병원에서 환자의 진단 및 치료 기록은 이 병원에만 보관되어 있으므로, 환자가 다른 병원에 가서 치료를 받을 경우 재검사를 받아야 할 뿐만 아니라 귀중한 시간이 소요됩니다. 의료 자원을 제공할 뿐만 아니라 환자에게 필요한 많은 고통을 추가합니다. 전자의무기록을 도입하면 이러한 단점을 극복할 수 있다.
바이두백과사전-의료기록