진료기록 작성 기준은 무엇인가요?
의무기록의 작성기준은 다음과 같습니다.
1. 의무기록이란 의료진이 진료 중에 작성한 텍스트, 기호, 차트, 이미지, 슬라이스, 기타 데이터의 총합을 말합니다. 문을 포함한 의료 활동 과정 (응급 의료 기록 및 입원 의료 기록.
2. 의무기록 작성이란 의료진이 상담, 신체검사, 보조검사, 진단, 치료, 간호 등의 의료활동을 통해 관련 정보를 얻고 이를 요약, 분석, 정리하는 행위를 말한다. 의료 활동 기록을 작성합니다.
3. 의료 기록 작성은 객관적이고 사실이며 정확하고 시의적절하며 완전하고 표준화되어야 합니다.
4. 진료기록부 작성시에는 청검정색 잉크나 카본잉크를 사용하여야 하며, 복사가 필요한 의료기록은 파란색 또는 검정색 유성볼펜으로 작성할 수 있다. 컴퓨터로 인쇄된 의료 기록은 의료 기록 보존 요건을 충족해야 합니다.
5. 진료기록부는 중국어로 작성해야 하며, 공식 중국어 번역이 없는 외국의 흔한 약어는 외국어로 작성할 수 있습니다.
의무기록의 역할
1. 진료: 진료기록은 진단, 치료, 예방 조치를 결정하는 정보일 뿐만 아니라 의료진의 기초가 됩니다. 질병의 진단 및 치료 수준을 평가하고, 환자가 재발을 하게 되는 근거를 평가하는 것입니다. 임상의료기록을 검토함으로써 우리는 경험과 교훈을 얻고 업무를 개선하며 의료의 질을 향상시킬 수 있습니다.
2. 교육: 의료 기록은 교육을 위한 귀중한 자료이자 가장 생생한 교육 자료입니다. 의무기록의 작성과 읽기를 통해 의학이론과 의료실천이 긴밀하게 통합되고, 학습된 지식이 공고화되며, 시야가 넓어지며, 의료진과 의과대학생의 논리적 사고 능력과 엄격한 의료 스타일이 향상될 수 있습니다. 교양 있는.
위 내용에 대한 참고 사항은 창사시 카이푸구 인민정부 - 의료 기록 작성 기본 기준