한방 진료기록부 작성
추천 답변 2010-8-13 18:40 이름: Hu. . 성별: 여
연령: 년 국적: 한
결혼 여부: 이혼 출생지: 천진
직업: 퇴직 입학 시기: 2010-05-19 9 :30
발병시점 : 여름 초 기록시각 : 2010-05-19 9:30
병력 발표자 : 본인 및 가족 병력 확인 및 서명 :
주요 증상 : 2년간 복막투석, 2개월간 양쪽 하지 부종, 가슴 답답함, 호흡곤란 등으로 악화되고 1일 동안 누우기 어려움.
현재 병력 : 환자는 2년 전 피로감과 식욕부진으로 저희 병원을 방문하였고, 신장기능검사 결과 Cr: 1040umol/L BUN: 58.96mmol/L CO2CP: 10.7mmol/L 이중신장B초음파 : 양쪽 신장 실질 손상, 양쪽 신장 위축, 오른쪽 신장에 낭종이 있어 복막투석 카테터를 삽입하고 복막투석 신장대체요법을 시행한 후 상태가 호전되어 퇴원하였다. 이후 간헐적으로 외래 진료와 치료를 받았고, 정기적인 투석을 받았으며 상태는 안정적이었다. 환자는 1년 반 전 감기로 인해 얼굴과 하지에 부종이 생기고 가슴이 답답하고 질식하는 증상이 나타나 입원치료를 받았고, 입원기간 중 전통요법을 병행하여 치료를 받았다. 한의학과 서양의학은 주로 열을 내리고 가래를 내리며 혈액순환을 원활하게 하고 어혈을 없애는 치료를 기본으로 하며, 기본적인 복막투석은 혈압을 조절하고 빈혈을 교정하는 치료입니다. 이 기간 동안 뇌경색의 재발로 인해 혼란, 무기력, 언어 장애 등의 증상이 나타났으며 상태는 안정적이고 호전되었습니다. 퇴원. 퇴원 후 환자는 간헐적인 외래치료와 정기적인 투석을 받았다. 환자는 1년 전 운동으로 인해 안면부종과 사지부종이 발생하여 외래진료 후 내원하였으며, 입원기간 중 혈압조절, 치관확장, 빈혈교정, 칼슘과 인 대사교정을 위한 치료를 주로 받았다. 장애를 겪고 안정된 상태로 퇴원했습니다. 이후 정기적으로 외래 진료를 받으며 상태는 안정됐다. 환자는 6개월 전부터 흉부 압박감과 호흡곤란을 호소하여 추가적인 전신치료를 받기 위해 입원하여 복막투석, 혈압조절, 관상동맥 확장 등의 치료를 받았습니다. 빈혈이 교정되어 상태가 안정되어 퇴원하였습니다. 환자는 2개월 전부터 양측 하지에 부종이 발생하였고, 지난 4일부터 부종이 점차 심해졌으며, 저희 병원에서 혈액검사를 해보니 RBC : 3.51 1012/L, HGB : 103 이었습니다. g/L; 생화학적 테스트: 요소(UREA):8.55mmol/L, 크레아티닌(CREA): 616.80umol/L. 오늘 오전부터 가슴 답답함과 호흡곤란이 심해져 누워있기가 힘들 정도였습니다. 보다 체계적인 진단과 치료를 위해 저희 병원 외래를 방문하여 입원하였습니다. 현재 증상: 정신이 맑음, 기운이 없음, 피로, 가슴이 답답함과 질식, 양쪽 하지의 부종, 전반적인 졸림, 소화불량, 잠이 안 오고, 배뇨는 없으나 옅은 변, 흰색 코팅이 된 창백한 혀, 약한 맥박.
과거 이력 : 40년 이상 만성신장염, 2년 이상 만성신부전, 10년 이상 고혈압, 최고혈압 230/130mmHg, 혈압을 유지하기 위해 매일 바이신통, 베탈록 복용 140~150/90mmHg를 조절하면 당뇨병 병력을 부인하고, 10년 이상 관상동맥심장병, 10년 이상 뇌출혈, 오른쪽 상지 운동 곤란, 기억력 저하, 1년 갑상선 기능 저하증, 병력을 부인한다. 2년 전 우리 병원에서 복막투석 카테터 삽입술을 시행했으나, 빈혈로 인해 O형 부유적혈구 12개를 수혈받은 병력이 있다고 부인했다. 2년 전 우리병원 입원 당시 예방접종 이력은 알려지지 않았다.
알레르기 병력: 약물 및 식품 알레르기 병력
가족력: 가족 유전력은 부인
기타 조건: 천진시 출생, 천진시에서 장기간 거주, 풍토병 및 전염병 접촉 이력 부인, 전염병 지역 접촉 이력 부인, 여행 이력 부인 흡연 및 음주 이력이 있음. 성격은 온화하고 특별한 식습관은 없습니다. 15세에 초경이 있고, 월경주기는 28일로 폐경이 가능한 나이입니다. 현재 이혼했고 아이는 없습니다.
신체검사
서양식 검진:
T: 36.5℃ P: 85회/분 R: 18회/ 최소 혈압: 140/100mmHg
의식이 명료함, 정신이 허약함, 정상적인 발달, 영양적 편차, 자율적 자세, 신체검사 협조, 전신 피부 및 공막에 황달 및 출혈 반점이 없음, 만져지지 않음 표면 림프절의 비대, 기형이 없는 정상 머리, 정상 인두, 편도선 비대 없음, 기관이 중앙에 있고, 갑상선이 크지 않고, 목이 부드럽고 저항이 없으며, 경동맥 맥박이 대칭이고 이상이 없고, 경정맥이 팽만되지 않고, 흉부가 대칭이고 기형이 없으며, 타진에 폐가 무성하고, 호흡음이 굵으며, 양쪽 폐에서 축축한 소리가 들린다. 심음은 정상이고, 심박수는 85회/분이며, 각 판막의 청진 부위에 병리학적 잡음은 들리지 않으며, 복부는 약 6cm의 수술 상처와 복막이 있다. 하복부에 압통이나 통증이 없고, 간에 도달하지 않고, 비장에 도달하지 않으며, 장음이 정상이고, 위장의 형태가 없으며, 신장 부위에 타진통이 없고, 척추의 변형이 없습니다. 및 사지, 오른쪽 상지를 움직이기 어려움, 양쪽 하지의 부종, 앞쪽 및 뒤쪽 질에 대한 검사가 없습니다.
한의학 진찰:
명명하고 정신이 허약하며 피로, 가슴이 답답함과 질식, 양쪽 하지의 부종, 전반적인 졸음, 식욕부진, 잠을 이루지 못함, 없음 소변, 대변 없음, 혀 코팅은 가볍고 흰색이며 맥은 깊고 약합니다.
보조검사:
2010년 5월 15일 천진중의과대학 제1부속병원 혈액검사 Rt: RBC: 3.51 1012/L, HGB: 103 g/ L;
생화학 검사: 요소(UREA): 8.55mmol/L, 크레아티닌(CREA): 616.80umol/L
초기 진단: 한의학 진단: 신부전
p>증후군 진단 : 비장과 신장의 허약, 내탁 및 독
서양의 진단 : 만성신부전(요독성 복막투석)
신장빈혈
신장 고혈압
심부전
관상동맥 심장 질환
심근 허혈
고혈압
갑상선 기능 감소
뇌출혈 후유증
질병 감별의 기초:
비장과 신장이 약해 환자의 수분과 습기를 운반하거나 변형시킬 수 없으며, 습이 막히면 기의 움직임이 원활하지 못하고 혈액순환이 정체되어 기가 정체되고 정체되어 시간이 지남에 따라 습이 열로 변하여 습과 열이 서로 결합하여 삼중화기에 머문다. , 기의 움직임을 막아 비장과 신장의 기음에 손상을 주며, 상승하지 않으면 배설됩니다. 습사(濕惡)가 오랫동안 제거되지 않으면 혼탁한 독이 되어 장기를 손상시키고, 기(氣)와 혈액(血)을 소모시켜, 기(氣)와 혈(血)이 부족하여 결국 신장병(腎病)으로 발전하게 된다.
서양 의학에 근거한 진단:
1. 병력: 10년 이상 고혈압 병력, 최대 혈압 230/130mmHg, 매일 바이신통과 베탈록 복용, 혈압 조절 140 -150/90mmHg에서는 당뇨병, 40년 이상 만성 신장염, 2년 동안 만성 신부전의 병력을 부인합니다. 간염, 결핵 및 기타 전염병의 병력을 부인합니다.
2. : 2년간 복막투석, 2개월간 양쪽 하지부종, 4일간 가슴이 답답함, 호흡곤란 등의 증상이 악화됨.
3. 신체검사: 혈압: 140/100mmHg 양쪽 폐에서 호흡음이 굵고 양쪽 폐에서 딱딱거리는 소리가 들림, 심경계는 크지 않음, 심음은 정상, 심박수는 85회. /분, 규칙적인 박동, 각 판막 청진 부위에서는 복부가 편평하고 부드러웠으며, 하복부에 약 6 cm의 수술흔과 복막투석관이 보였으며 압통은 없었다. 신장 부위에는 타진통증은 없었으며, 오른쪽 상지에는 움직임에 어려움이 있었고, 하지에는 부종이 있었다.
4. 물리화학적 검사: 2010년 5월 15일 천진중의과대학 제1병원 혈액검사: Rt: RBC: 3.51 1012/L, HGB: 생화학적 103 g/L; 테스트: 요소(UREA) ): 8.55mmol/L, 크레아티닌(CREA): 616.80umol/L
TCM 감별 진단:
이 질병은 신부전 범주에 속합니다. 신부전은 무력증과 구별해야 합니다. 둘 다 주로 기 결핍으로 인해 발생합니다. 양기가 오르지 않고 음기가 떨어지지 않아 몸에 물과 습이 생기고 어혈이 생기며, 몸이 탁해지고 몸이 탁해지며, 주로 정신이 쇠약해지고, 허리와 무릎이 아프고, 식욕이 없고, 안색이 창백해지고, 현기증이 난다. 기타 결핍의 양성 증상은 부종, 구토, 안색이 칙칙해지고 입술이 어두워지거나 요통이 생기거나 따끔거림이나 피부 부정맥과 같은 독소의 증상이 주로 내부 손실로 인해 발생합니다. 오장(五臟)의 허(虛), 기혈(氣血)의 허(虛), 음양(陰陽)의 허(虛), 장기간의 피로가 없는 것이 병인이며 오장(五臟)의 허(虛)가 주요한 증상이며 심신이 쇠약해지고 몸이 쇠약해지고 쇠약해진다. 온몸이 허하여 식욕부진, 두근거림과 숨이 가빠짐, 땀이 나고 밤에 땀이 나며 초췌해짐, 또는 오한(五症)과 뜨거움, 오한과 수족냉증, 맥이 약하고 허약함. , 포괄맥박증후군, 인삼병합 진단 4건으로 환자는 신부전증으로 진단됐다.
서양의학 감별진단:
이 질환은 만성 신부전의 범주에 속하며, 급성 신부전과 구별해야 합니다. 둘 다 신장 기능 이상이지만 만성 신부전입니다. 신부전은 다양한 만성 신장 실질 질환을 기반으로 발생하며 지속적으로 진행되어 신장 실질을 심하게 파괴하고 서서히 신장 기능을 저하시킵니다. 급성신부전은 급성신부전의 원인이 되는 경우가 많으며, 특히 장기간의 쇼크, 신독성물질중독, 급성의 심한 혈관내 응고 등으로 인해 소변량의 급격한 감소, 소변비중의 저하, 크레아티닌 청소율의 감소 등이 나타난다. 50℅ 이상. , 환자의 병력, 증상, 징후 및 이학적, 화학적 검사를 토대로 만성 신부전을 확인할 수 있습니다.
진단 및 치료 계획:
1. 2차 진료
2. 정기 신장 간호, 정기 복막 투석 간호
3. 소금과 저지방 식단
4. 음이온 공기 처리(1/일)
5. 병상 UV 소독(1/일)
6. 입력 및 출력 기록
7. 혈압 측정(2/일)
8. 내부 카테터 유지
9. 자동 분석을 위한 다중 리드 심전도
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10. 치료에는 주로 복막 투석, 관상 동맥 확장, 갑상선 기능 저하증 교정, 혈압 강하, 빈혈 교정 및 대증 치료가 포함됩니다.
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