난창 기본의료보험 외래 진료소의 특수만성질환 관리를 위한 임시조치
난창시 기본의료보험 외래 진료소의 특수 만성 질환 관리에 대한 임시 조치
외래 진료소에서 특수 만성 질환 피보험자의 기본 의료 수요를 보장하기 위해 난창시 기본의료보험 외래 진료소의 특수 만성질환 관리 표준화 '난창 기본의료보험 외래 진료소의 특수 만성질환 관리에 대한 임시 조치'가 제정되었습니다.
난창 기본 의료 보험 외래 진료소의 특수 만성 질환 관리에 대한 임시 조치
제1장 일반 조항
제1조는 기본적인 의료 수요를 보장하기 위한 것입니다. "난창시 도시 직원 기본 의료 보험 시 조정 및 시행 의견"(Hongfu Tingfa [2011] No. 147), "난창시 정부 기관 및 공공 자금 지원 의료 및 도시 "근로자를 위한 기본 의료 보험 시스템 연결을 위한 구현 방법(시험)"의 정신(Hongfufa [2014] No. 16) 및 "난창시 도시 및 농촌 주민 기본의료보험 임시조치"(홍푸딩[2015] 제37호)는 우리 시의 실제 상황과 결합하여 이러한 조치를 특별히 제정했습니다.
제2조 본 조치에서 말하는 '외래 특수 만성질환'이란 비교적 안정적이고 장기간 외래 치료가 필요한 만성질환을 말하며 시 기본의료보험 지급 범위에 포함된다. 풀링 펀드.
제3조 도시의 도시근로자기본의료보험(정부기관, 기관 포함) 또는 도시와 농촌주민의 기본의료보험에 가입한 자(이하 피보험자라 한다)가 겪는 질병 해당 범위 내에서 누구나 외래 특수 만성질환 치료를 신청하고 처방된 외래 특수 만성질환 치료를 받을 수 있습니다.
제4조 외래 진료소에서 특수 만성 질환의 식별과 치료는 과학적 표준화, 객관적 진실, 합리성 및 유효성의 원칙을 따라야 합니다.
제5조 시 인적자원 및 사회보장국은 외래환자 특수 만성질환 관리 시스템 및 정책을 수립 및 조정하고 의료보험 기관의 외래환자 특수 만성질환 관리 실시를 지도 및 조정하는 업무를 담당합니다. 모든 수준의 의료 보험 관리자 사무실은 외래 환자의 특수 만성 질환의 조직, 식별, 처리 및 해결을 담당합니다.
제2장: 질병 및 혜택 범위
제6조: 기본의료보험 외래 진료소의 특수 만성질환 범위, 지급률, 단일 질환 또는 복합 질환에 대한 최대 연간 지급 한도 , "난창시 도시 근로자 기본 의료 보험 시의 조정 및 실시 의견"(Hongfu Tingfa [2011] No. 147), "난창시 정부 기관 및 기관"에 따라 피보험자의 기본 의료 보험 범주에 따라 각각 공적의료와 도시의 "근로자를 위한 기본의료보험제도 연계 실시방안(시범)"(홍푸화[2014] 제16호) 및 "난창의 도시 및 도시기본의료보험 경과조치" 규정 농촌주민'(홍푸딩[2015] 제37호)을 시행한다.
제3장 입찰 절차
제7조 입찰 원칙. 피보험자는 지역관리 및 편의원칙에 따라 보험을 신청합니다.
제8조 선언 장소 및 날짜. 피보험자는 법정 근무일에 우리 시의 기본의료보험 지정 의료기관에 신청해야 합니다.
타지에 정착한 피보험자는 보험에 가입한 지역의 기본의료보험기관에 신청서를 제출해야 한다.
제9조 신청자료. 피보험자 또는 대리인은 신분증과 사회보장카드를 지참하고 '난창 기본의료보험 외래특수만성질환 확인신청서'(별지 1)를 작성한 후 '난창 기본의료보험 외래특수만성질환 신고자료 및 본인확인기준' '향유기간'(별표2) 규정에 따라 신청자료를 제출합니다.
지원서류는 반드시 2차 의료기관 이상 발행 원본이어야 하며, 원본 제출이 불가능할 경우 사본에 병원 의무기록실 직인을 날인하고 진료기록부 표시를 해야 합니다. 숫자.
제10조 수락. 지정의료기관은 피보험자의 신청자료를 등록, 접수하고 신청자료에 대한 사전심사를 실시합니다.
자료가 완비된 경우에는 지정의료기관에서 작성하여 매월 10일까지 기본의료보험 가입장소의 시·군(구) 의료보험 대리점에 제출합니다. 작성이 완료되지 않은 경우, 지정 의료기관에서 작성해야 할 자료를 서면으로 통보하며, 신청 조건이 충족되지 않은 경우에는 지정 의료기관에서 서면으로 통지한 후 반환합니다. 응용 자료.
제4장 평가 관리
제11조 시, 현(구)급 의료보험기관은 외래환자 전문 만성질환 평가 전문가 데이터베이스를 구축하고 관리 책임을 진다.
제12조 감정 전문가 데이터베이스에 선정된 전문가는 다음 조건을 충족해야 합니다.
(1) 의료 보험과 관련된 법률, 규정 및 정책을 숙지하고 강력한 전문 기술을 보유해야 합니다. 10년 이상 전문적으로 활동해 왔으며, 해당 전문 분야에서 일정한 영향력을 갖고 있으며, 주치의 이상의 전문직 및 기술직을 보유하고 있습니다.
(2) 높은 책임감과 능력을 갖추고 있습니다. 객관성, 공정성을 견지하고 사실로부터 진실을 추구하는 과학적인 자세로 성실하고 정직하며 깨끗하게 업무를 수행합니다.
(3) 최근 5년간 법규 위반 및 중대한 책임사고가 없습니다. 연령.
제13조: 평가 전문가는 역동적인 관리를 실시하고 3년 임기의 임명 제도를 시행해야 합니다.
제14조 감정전문가가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우, 해당 전문가의 임명은 언제든지 종료될 수 있으며 이를 공고해야 합니다.
(1) 감정의 이용 제공하기 위한 전문가의 특별한 지위 및 영향력 평가를 통해 관심 있는 병원 및 피보험자에게 편의를 제공하는 행위
(2) 관련 의료기관 또는 기타 관련 인력에게 재산, 연회 또는 기타 이익을 요구하거나 수수하여 공정성에 영향을 미치는 행위
(3) 무책임하고, 사기를 저지르고, 객관적이고 공정하게 업무를 수행할 수 없습니다.
(4) 고용 기간 동안 업무 수행을 거부합니다. 정당한 이유
(5) 고용 기간 동안 불법 또는 징계 위반을 저지르고 형사 처벌, 당 징계 또는 행정 제재를 받은 자.
제15조 식별작업에 참여하는 전문가의 수는 신고된 질병의 종류와 수량에 따라 결정된다.
식별작업은 비공개로 진행됩니다. 감정심사회의 이틀 전, 시·군(구) 의료보험기관은 각자의 감정전문가 데이터베이스에서 심사에 참여할 전문가를 무작위로 선정해 질병별 심사팀을 구성해 신청자료를 심사하게 된다.
제16조 외래환자 특수 만성질환 평가업무는 다음 절차에 따라 수행된다.
(1) 의료보험기관 직원은 의료보험기관의 구성원과 팀장을 소개한다.
(2) 심사팀 구성원은 "난창 기본 의료 보험 외래 만성 질환"의 규정에 따라 외래 특수 만성 질환 자료를 평가합니다. 질병응용자료, 평가기준 및 향유년수'. 각 신청서 자료는 두 명의 검토팀 구성원에게 제출되어 의견을 구해야 합니다.
(3) 각 검토팀의 리더는 검토팀 구성원을 소집하여 종합적인 검토를 하고 평가 결론에 서명합니다.
(4) 의료보험대리점은 피보험자가 제출한 평가자료를 등록, 보관하여야 한다. 심사에 합격한 자료는 의료보험청에서 보관하며, 개별 외래의 특수만성질환에 대한 전자파일도 동시에 구축되며, 심사에 불합격한 자료에 대해서는 의료보험청으로부터 서면 통지를 받게 됩니다. 원래 신고 경로에 따라 피보험자에게 반환됩니다.
제17조 감정업무의 안정성을 확보하기 위해 감정심사 업무에 참여하는 전문가에게 심사인건비를 지급한다. 평가 인건비 기준은 지방자치단체 인사사회보장부서와 지방자치재정부가 경제 발전 수준에 따라 적시에 결정해야 한다.
제5장 의료 관리
제18조: 특수 만성 질환에 대한 외래 진료는 "5가지 특정" 기준에 따라 관리되어야 합니다.
(1) 특정 병원 관리. 원칙적으로, 특수만성질환 외래진료 신청 시 피보험자가 기재한 지정의료기관은 특수만성질환 외래진료를 받을 의료기관입니다. 타 지역에 정착하는 피보험자는 본인이 등록한 정착지정의료기관 중 지정의료기관을 선택하여야 합니다. 특별한 사유가 없는 한, 연중 지정 의료기관을 변경할 수 없습니다.
피보험자가 내년에 지정의료기관을 변경해야 하는 경우, 피보험자는 11월 말까지 '난창기본의료보험 외래특수만성질환 지정의료기관 변경신청서'를 작성해야 한다. 매년(별표3), 진료를 받으려는 지정의료기관에 신고 후 심사 및 서명을 한 후, 지정의료기관은 피보험자가 보험에 가입한 의료보험대리점에 변경사항을 인계합니다.
(2) 기한 관리. 보험 가입자는 전문심사팀의 평가를 통과한 다음 달부터 만성질환 외래특별치료를 받을 수 있다. 질병 종류별 혜택 향유 기간은 "난창 기본 의료 보험 외래 특수 만성 질환 신청 자료, 식별 기준 및 향유 기간"의 규정에 따라 시행됩니다.
피보험자는 외래 특수 만성 질환의 치료 기간이 만료되기 2개월 이내에 본 조치의 규정에 따라 다시 신청해야 합니다. 조건을 충족하는 것으로 확인된 사람들은 계속해서 외래 특수 만성질환 치료를 받을 수 있습니다. 정해진 기간 내에 재신청하지 않거나, 향유자격이 없다고 판정된 분은 만성질환 외래특별치료를 받으실 수 없습니다.
(3) 처방된 약물 관리. 피보험자의 특수만성질환 외래치료는 "난창기본의료보험 외래특수만성질환 약제 범위(시험)"의 규정에 따라 실시하며, 범위를 초과하는 금액은 전액 기금에서 지급하지 않습니다.
(4) 진단 및 치료 관리를 결정했습니다. 피보험자의 외래 진료소에서 특수 만성 질환의 검사 및 치료는 "장시성 기본 의료 보험 진단 및 치료 항목, 의료 서비스 시설 및 지불 기준 목록(2011 시험판)"의 규정에 따라 수행됩니다. ". 신청한 질병에 필요하지 않은 진단 및 치료 항목에 대한 비용을 조정합니다. 자금은 지불하지 않습니다.
(5) 고정 할당량 관리. 피보험자의 만성질환 치료수요를 보장하고 피보험자가 의료보험 통합자금을 합리적으로 사용하도록 지도하며 의료자원의 낭비를 방지하기 위해 피보험자의 월 외래처방량은 30일을 초과할 수 없습니다. 친척 방문, 타지역 여행 등 특수한 상황의 경우, 피보험자는 관련 증명서(티켓, 항공권 등) 원본 및 사본을 병원 의료보험부서의 검토 후 처방용량을 제공해야 합니다. 적절하게 연장될 수 있으며 당월 외래처방량이 60일을 초과할 수 없다. 다음달 초 보험대리점) 연장기간 중에는 반복처방이 불가능합니다.
제6장 요금 정산
제19조: 외래 특수 만성질환은 신용카드로 결제해야 합니다. 외래특수만성질환 종합금 중 납부부분은 의료보험취급기관 및 지정의료기관이 정산하며, 개인부담부분은 피보험자의 개인계좌 또는 현금으로 납부합니다.
타 지역에 정착한 사람들의 특수 만성 질환에 대한 외래 진료비는 개인이 선불로 지불한 후 피보험자가 보험에 가입한 지역의 의료 보험 대리점에서 산발적으로 상환합니다.
만성신부전(요독증기) 혈액투석 피보험자가 친지 방문, 여행 등으로 일시적(6개월 이내) 외출이 필요한 경우 관련 증명서(티켓), 항공료 등을 지참해야 한다. 티켓 등), 피보험자가 보험에 가입한 곳의 의료보험 대리점에 등록 및 접수한 후, 다른 곳에서 발생한 혈액투석 치료 비용은 피보험자가 보험에 가입한 곳의 의료보험 대리점에서 다음 규정에 따라 순차적으로 상환됩니다. 규정에.
제7장 감독 및 관리
제20조 지정 의료 기관 또는 지정 소매 약국이 사기, 위조 인증 자료 또는 기타 수단을 사용하여 의료 보험 기금 지출, 인적 자원 및 사회 이익을 속이는 경우 보안행정부서는 부정하게 취득한 의료보험금의 반환을 명령하고, 부정한 금액의 2배 이상 5배 이하의 공제를 부과한다. 의료보험대리점과 서비스 계약을 체결한 의료기관, 소매약국은 상황이 심각할 경우 의료보험대리점과 계약을 해지할 수 있다. 직접 책임을 맡은 감독관과 전문직 자격을 갖춘 기타 직접 책임자에 대해 인사사회보장 행정기관이 추천하여 전문자격을 부여하는 유관 주관기관은 법에 따라 전문자격을 취소해야 한다.
제21조 피보험자가 허위로 만성질환 외래 자격을 취득한 경우 의료보험취급기관은 허위로 취득한 의료보험금을 환불하도록 명령하고 만성질환 외래 자격을 취소하며, 관련 규정을 따르십시오.
제22조 의료보험 처리기구와 그 직원이 사회보험법규를 위반한 경우 인사부서와 사회보장행정부서가 시정을 명령해야 한다. 상황이 엄중할 경우 직접 책임자 및 기타 직접 책임자를 처벌한다.
제8장 보충 조항
제23조 의료 보험 기관은 외래 환자의 특수 만성 질환 건강 파일을 작성해야 합니다. "외래 특수 만성질환 건강 파일" 구축을 통해 피보험자의 과거 진단 및 치료 데이터를 체계화하여 완전하고 표준적인 데이터베이스를 구성함으로써 의료보험 기관이 환자 병력, 투약 내역, 소비 기록 및 기타 정보를 제공하고 의료 보험 기관을 지원하여 의료 보험 기금의 정교한 관리 및 서비스 역량을 더욱 강화합니다.
제24조 "난창 기본의료보험 외래특수만성질환 확인신고서" 및 "난창기본의료보험 외래특수만성질환 지정의료기관 변경서"는 시의료보험기관에서 통일 확인, 제공 지정 의료기관에서 무료로 이용하실 수 있습니다.
제25조 지방자치인적자원사회보장국은 본 법안의 해석을 담당합니다.
제26조 본 조치는 2016년 1월 1일부터 시행됩니다. ;