한의학 외래 진료 기록 샘플(전체 버전) 사본이 급히 필요합니다.
외래진료기록
요건
진료기록부에는 환자의 성명, 성별, 나이, 출신지, 직업, 주소 등이 명확히 기재되어야 한다. 의료 기록 표지에는 나이를 쓸 수 없습니다. 새로운 질병에 대한 치료인 경우에는 초진의료기록부 형식으로 작성하고, 기존 질병에 대한 재진료인 경우에는 후속진료기록부 형식으로 작성한다. . 초진 환자의 병력 및 신체검사는 후속 방문 시 참고할 수 있도록 상대적으로 포괄적인 것이 필요합니다. 외래 진료 기록은 환자가 방문할 때 담당 의사가 작성해야 합니다.
형식
1. 초기진단형식:
×부서×연×월×일
주요불만사항:
현재 질병의 병력
과거 병력, 개인력, 가족력 등 (현재 질병과 관련된 병력이나 기타 의미 있는 병력을 간략하게 기록하는 데 필요함)
신체 검사: (주로 양성 징후와 의미 있는 음성 징후 기록)
실험실 테스트 결과
특수 테스트 결과
초기 진단
치료 및 제안 : (1)
(2)
의사 서명 : ×××
2.
×학과×연×월×일
병력: (1) 마지막 진단 및 치료 이후 상황
(2) 마지막 권장 검사 결과
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신체 검사: (주로 양성 징후의 변화와 새로운 양성 신체 방사선 사진 소견을 기록합니다)
검사실 검사 및 기타 특수 검사 결과
초기 진단: (진단이 변경되지 않은 경우 진단서를 다시 작성할 필요가 없습니다. 진단 변경 사항이 있는 경우 진단서를 다시 작성해야 합니다.)
치료 및 제안: (1)
( 2)
의사 서명: ×××
3. 외래 진료기록부 표지는 첨부된 페이지를 참조하시기 바랍니다.
예
초기진단 예
내과: 1994년 3월 20일
보통간 발작성 기침.
저는 반달 전 감기에 걸려 기침을 시작했고, 감기나 발열에 대한 두려움도 없었고, 객혈이나 가슴 통증도 없었고, 약간의 흰색 끈끈한 가래가 동반되었습니다. 기침약을 3일간 먹었으나 효과가 좋지 않았습니다.
저는 10년 넘게 만성기침을 앓은 이력이 있으며 '만성기관지염' 진단을 받았으며 흡연을 하지 않습니다. 결핵 병력이 거부되었습니다.
신체검사: 혈압
128/80mmHg, 호흡곤란 없음, 입술 청색증 없음, 양쪽 폐에 분산된 건조음성, 습성음성 없음, 심박수 90회/분, 규칙적, 심잡음은 없고, 복부는 압통 없이 편평하고 부드러우며, 간과 비장은 만져지지 않으며, 양쪽 하지에 부종이 없습니다.
혈액 루틴: Hb120g/L, WBC
11.0×109/L, N
0.8,
L0.2.
초기 진단: 만성 기관지염의 급성 발작.
치료: (1) 흉부 X-레이
(2) 조사마이신
0.2
t.i.d×3
(3) 복합 감초 시럽
10mL
t.i.d×3
의사 서명: ×××
다음 예- 내원
내과 : 1994년 3월 25일
위 치료 후 기침이 약간 완화되었고 가래도 더 이상 나오지 않았습니다.
신체검사 : 전반적인 상태는 양호하며 양쪽 폐에서 건조음이나 습성음이 들리지 않습니다.
흉부X선 검사: 양쪽 폐의 조직이 두꺼워졌고, 큰 질환은 없으며, 심장음영도 정상이다.
치료: (1) 복합감초시럽 10Ml
t.i.d×3
(2) 조사마이신
0.2
p >t.i.d×3
의사 서명: ×××