근로능력평가 신청 이유는 어떻게 작성하나요?
특별한 사유가 있을 필요는 없으며 부상 시간, 부상 위치 등 기본적인 정보만 적어주시면 됩니다.
근로능력평가 신청서
XX 노동능력평가위원회:
부상자(환자): XX 성별: X 나이: XX
신분증 번호: XXXXX 산재 증명서 번호: XXXXX
부상 부위: XXXX 부상 시간: XXXXX
개인 사회보장번호: XXXX 단위: XXXX
지금 신청하세요: 노동 능력 평가.
지원자 서명: (또는 회사 인감)
X, 월, x, 연 XX
지원 지침:
지원 시 제출 피평가자의 최근 1인치 노출 사진 4장,
업무상 부상 증명서 원본 및 사본,
피평가자의 신분증 원본 및 사본 신청자와 평가 대상자
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업무 관련 부상과 관련된 모든 사례 데이터 원본
재심사 평가에서는 모든 원본과 사본 2부를 제공해야 합니다. 첫 번째 평가 결론;
기존 부상의 재발 평가에서는 다음을 제공해야 합니다. ① 업무상 부상 부서의 소개서, ② 첫 번째 업무 관련 부상 평가 결론 업무 관련 부상.
질병(업무상 부상은 제외)으로 인한 근로능력 평가를 위해서는 해당 부서의 위임장 또는 근로계약 해지(해지) 증명서가 필요합니다.