병력기록부에는 어떤 내용을 기재해야 하나요?
1. 의료 기록 작성을 위한 일반 요구 사항:\r\n1. 의료 기록은 펜(파란색 또는 검정색)으로 작성해야 하며, 명확한 필기, 표준화된 문구, 부드러운 단어와 문장, 정확한 구두점을 사용해야 합니다. 그리고 깔끔한 글쓰기. 약물 알레르기가 있으신 분은 빨간색 펜으로 표시해 주시기 바랍니다. 의료 기록은 변경, 작성, 잘라내기 또는 붙여넣기를 할 수 없으며 의사의 전체 서명이 있어야 합니다. 2. 각종 증상 및 징후는 의학적 용어로 기술하여야 하며, 구어체 표현은 허용되지 않는다. 3. 진료기록부는 반드시 한문으로 작성하여야 하며, 질병명이나 개인명사의 적절한 번역이 없는 경우에는 원래의 외국명을 기재할 수 있다. 약명은 반드시 한문으로 하고, 진단명은 질병명에 따라 기재한다. 4. 간체자는 국무원이 공포한 《간체자 총목록》의 규정에 따라 작성해야 합니다. 5. 모든 도량형은 법적 측정 단위를 사용하며, 표기 시에는 항상 국제 기호를 사용합니다. 6. 날짜 및 시간 작성 예시: 1989.7.30.4 또는 5pm. 7. 진료기록부 각 페이지에는 환자의 성명, 입원번호, 페이지번호를 기재하여야 한다. 각종 검진표와 기록지에는 성명, 성별, 진료기록번호, 날짜 등이 명확히 기재되어야 한다. 8. 암, 정신질환 등 특수질환 진단의 의무기록에는 상급병원의 병리보고서, 진단서 및 관련자료가 있어야 한다. \r\n2. 외래 진료 기록 작성 요건:\r\n1. 환자의 이름, 성별, 나이, 직업, 출신지, 근무 부서 또는 주소, 주요 증상, 현재 병력을 포함하여 간결하고 명확하게 작성하세요. , 과거 병력, 다양한 긍정적이고 부정적인 신체적 징후, 진단 또는 인상, 치료 의견은 모두 의무 기록에 기록되고 의사가 전체 서명합니다. 2. 첫 방문 시 체계적으로 신체검사를 실시해야 하며, 3개월 이상의 후속 방문 후 종합검진을 실시해야 한다. 언제든지 나가서 녹음할 수 있습니다. 3. 의무기록에는 중요한 검사 및 검사실 결과를 기록해야 한다. 4. 각 진단 및 치료 후 인상진단을 할 때, 이전 진단과 동일할 경우에는 “전과 동일”이라고 기재한다. 두 번 이상 진단이 확정되지 않는 경우에는 상급 의사에게 환자를 의뢰하여 상담을 받아야 하며, 상담 내용과 향후 진단 계획 등을 상세히 기록하여 후속 상담 시 참고할 수 있도록 하여야 한다. 5. 진료기록부 별지 및 각종 검사실 검사지 및 검진표에는 성명, 나이, 성별, 날짜 및 진단약을 항목별로 기재하여야 한다. 나이는 전체를 기재해야 하며, "成"이라는 단어는 허용되지 않습니다. 6. 환자의 상태에 따라 진단서를 발급할 때에는 의사의 주요 내용을 모두 기록하고 서명하여야 한다. 의사는 환자를 진단하고 치료하지 아니하고는 진단서를 발급하여서는 아니 된다. 7. 환자의 입원이 필요한 경우 의사는 의무기록부에 입원사유와 예비진단을 기재하고, 기록은 최대한 자세하게 기록하여야 한다. 8. 외래환자 의사는 이송된 환자의 이송 의료 기록 요약을 작성할 책임이 있습니다. \r\n3. 응급의료기록부 작성요건:\r\n원칙적으로 외래진료기록부와 동일하나, 다음 사항에 유의해야 합니다. 1. 진료시간 및 진단 및 진료별 처리시간 기록하여야 하며, 기록시간은 시, 분까지 상세하게 기재하여야 한다. 2. 체온, 맥박, 호흡, 혈압 등 관련 활력 징후를 기록해야 합니다. 3. 중요하고 어려운 의무기록에는 초진책임제를 반영해야 하며, 전문의와의 상담 내용 등을 기록해야 한다. 4. 즉각적인 구조가 필요한 환자의 경우 먼저 구조한 후 의무기록을 기재하거나, 구조하는 동안 관찰 및 기록하여 구조가 지연되지 않도록 하여야 한다. \r\n4. 입원 의료 기록 작성 요구 사항: \r\n1. 병원 의료 기록은 담당 의사의 지도에 따라 레지던트 의사 또는 수습 의사가 작성합니다. 2. 신규입원환자는 성명, 성별, 나이, 직업, 출신지, 근무단위, 주소, 주요소견, 현병력, 과거력, 가족력, 개인생활력, 월경력, 결혼 등 입원의료기록을 반드시 기재하여야 한다. 출산력, 신체검사, 실험실 검사, 특수검사, 의무기록 요약, 감별진단, 진단 및 치료 등의 서류에는 의사의 서명이 모두 있어야 합니다. 3. 입원 의무기록은 가급적 다음날 아침 회진 전까지 작성하여야 하며, 늦어도 입원 후 24시간 이내에 작성하여야 합니다. 응급환자 및 중증환자는 먼저 질병 과정에 대한 자세한 기록을 작성한 후 상태가 허락하는 경우 입원 의료 기록을 작성할 수 있습니다. 4. 입원환자 의료 기록은 주치의가 적시에 검토해야 하며 필요한 수정 및 추가가 이루어져야 합니다. 병원 기록을 수정하려면 빨간색 잉크를 사용해야 합니다. 수정 후 수정자는 빨간색 잉크로 서명합니다. 6개소 이상 수정된 내용은 다시 복사해야 합니다. \r\n5. 입원기록 작성요건: \r\n1. 입원기록은 입원의료기록의 전형입니다. 원칙적으로는 입원의무기록의 요건과 동일하여 질병의 전체적인 모습을 반영할 수 있으나, 내용은 집중적이고 간결해야 합니다. 2. 입원기록은 담당의사가 작성하며, 입원 후 24시간 이내에 작성을 완료해야 합니다. 3. 과거력 및 체계적 고찰, 개인력, 결혼력, 월경, 생식력, 가족력, 신체검사 등에서 질병과 관련이 없는 정보는 적절하게 단순화할 수 있으나, 진단 및 감별진단과 관련된 긍정적인 정보와 부정적인 정보가 제공되어야 한다. \r\n6. 재입원 의무기록 작성 요건:\r\n1. 기존 질병의 재발로 다시 입원하는 환자는 재입원 의무기록 및 기록을 작성해야 합니다.
새로운 질병으로 인해 재입원한 경우에는 재입원 의무기록 및 기록을 작성할 수 없으며, 입원 의무기록의 요건 및 형식에 따라 작성해야 하며, 과거 입원기록은 과거력에 포함될 수 있습니다. 2. 재입원기록부 작성시 과거 진료기록의 요약, 마지막 퇴원부터 현재 입원까지의 상태 및 치료과정을 자세하게 의무기록부에 기록해야 한다. 과거력, 가족력 등은 생략 가능하지만, 새로운 정보가 있으면 추가해야 합니다. 3. 환자가 병원에 재입원한 후 의사는 마지막 입원 기록을 검색하여 재입원 기록 뒤에 배치해야 합니다. 4. 재입원 의무기록부 작성 내용 및 형식은 입원 의무기록부 작성 내용 및 형식과 동일합니다. \r\n7. 의료 기록의 기타 기록에 대한 작성 요구 사항:\r\n1. 질병 경과 기록: 첫 번째 질병 경과 기록에는 증상, 징후, 진단 및 진단 근거, 예비 진단 및 치료 계획, 변화 관찰을 위한 주의 사항이 포함되어야 합니다. 중병 환자의 상태에서. 질병경과기록에는 상태의 변화(증상, 징후), 상태에 대한 담당 의사의 분석과 진단 및 치료의견, 의료기술부서의 검사 결과, 특수치료의 효과 및 반응, 중요한 진료지시의 변경 및 이유, 상담 의견 및 원래 진단에 대한 수정 및 새로운 진단 설정을 위한 기초. 질병의 경과는 일반적으로 1~2일마다 기록해야 하며, 만성 환자는 3일마다 기록하거나 상태가 갑자기 악화되는 경우에는 언제든지 기록해야 합니다. 2. 인계받은 의사는 모두 인계개요서를 작성해야 하며, 후임 의사가 인계기록을 작성합니다. 병기 요약은 치료 의사가 질병 경과 기록에 기록합니다. 3. 다른 병원으로 이송하기로 결정한 환자의 경우, 담당 의사가 보다 자세한 이송 기록을 작성해야 하며, 팀장이 이를 검토하고 서명합니다. 4. 퇴원기록부와 사망기록부는 당일에 작성되어야 하며, 퇴원기록부에는 진료기록부 요약 및 각종 검사사항, 입원 중 상태변화, 치료과정 및 효과, 퇴원상태, 퇴원 후 치료사항 등이 포함되어야 한다. 관리사가 결정하는 계획 및 후속 조치 계획은 담당 의사가 작성하고 외래 검토 시 참고할 수 있도록 동시에 외래 진료 기록에 복사해야 합니다. 사망기록의 내용에는 의무기록요약 및 치료과정 외에 구조조치, 사망시간 및 원인 등을 기재하고, 담당의사가 작성하고 팀장의 검토 및 서명을 받아야 한다. \r\n8. 환자는 자신의 의료 기록을 정리하여 병동에 보관합니다. \r\n입원 중 의무기록 정리 : 퇴원 후 의무기록 정리 : 체온기록지(역순) 입원의무기록 홈페이지(표지) 의사지시서(역순) 퇴원기록지(순서) 입원의무기록지(순서) ) 입원기록(순서) 입원기록(순서) 입원의무기록(순서) 질병경과기록(순서) 질병경과기록(순서) 진찰기록(역순) 진찰기록(순서) 진료기록부(역순) 특별진료기록지 검사실 페이스트 시트 검사실 페이스트 시트(역순) 엑스레이 검사 기록 간호 의료 기록(순서) 특수 검사 시트