질병 기록 작성 요구 사항
기본 요구 사항
첫 번째 의료 기록은 의료 활동 중 의료진이 형성한 텍스트, 기호, 차트, 이미지, 슬라이스 등의 자료 합계를 말한다. 여기에는 문 (긴급) 진료 병력과 입원 병력이 포함된다.
제 2 조 병력서 작성은 의료진이 진료, 검진, 보조검사, 진단, 치료, 간호 등 의료활동을 통해 관련 자료를 입수하고 요약, 분석, 정리하는 행위를 말한다.
제 3 조 의료 기록은 객관적이고 포괄적이며 진실하며 정확하며 시기 적절하고 완전하며 규범적이어야 한다.
제 4 조 병력서는 청색 검정 잉크, 탄소 잉크를 사용해야 하며, 복제해야 할 병력자료는 청색 또는 검은색 유수 볼펜을 사용할 수 있다. 컴퓨터가 인쇄한 병력은 반드시 병력 보존의 요구에 부합해야 한다.
제 5 조 병력서 작성은 중국어, 통용 외국어 약어와 정식 중국어 번역명 없는 증상, 징후, 질병명 등을 외국어로 사용할 수 있어야 한다.
제 6 조 병력서 작성은 의학 용어 사용을 규범화하고, 글이 깔끔하고, 글씨가 또렷하고, 표현이 정확하고, 문장이 매끄럽고, 구두점이 정확해야 한다.
제 7 조 병력서 작성 과정에서 오타가 발생할 경우 이중선으로 오타를 긋고, 원본 기록을 명확하고, 구별할 수 있으며, 수정 시기를 명시하고, 사람의 서명을 수정해야 한다. 긁기, 붙이기, 바르기 등의 방법으로 원래의 글씨를 감추거나 제거해서는 안 된다.
상급 의료진은 하급 의료진이 쓴 의료 기록을 수정할 책임이 있다.
제 8 조 의료 기록은 규정 내용에 따라 작성되어야 하며 해당 의료진이 서명해야 합니다.
인턴 의료진, 수습 기간 의료진이 작성한 의료 기록은 본 의료기관에 등록된 의료진이 검토, 수정 및 서명해야 합니다.
연수 의료진은 의료기관이 본 전문 업무에 대한 실제 실태에 따라 의료 기록을 작성하였다.
제 9 조 의료 기록 작성은 항상 아라비아 숫자 쓰기 날짜와 시간을 사용하며 24 시간 기록을 채택한다.
제 10 조 환자의 서면 동의를 얻어야 하는 의료 활동에 대해서는 환자 본인이 통보 동의서에 서명해야 한다. 환자가 완전한 민사 행위 능력을 갖추지 못할 경우, 그 법정 대리인의 서명을 받아야 한다. 환자가 병으로 서명하지 못할 경우, 그 권한을 부여받은 사람이 서명해야 한다.
환자를 구하기 위해 법정 대리인 또는 정식 사용자가 제때에 서명할 수 없는 경우 의료기관 책임자 또는 공인 책임자가 서명할 수 있습니다.
보호 의료 조치를 실시하여 환자에게 상황을 설명하면 안 되므로, 관련 상황을 환자의 가까운 친척에게 알리고, 환자의 가까운 친척이 정보동의서에 서명하고, 제때에 기록해야 한다. 환자가 가까운 친척이 없거나 환자의 가까운 친척이 동의서에 서명할 수 없는 경우 환자의 법정 대리인이나 당사자가 동의서에 서명한다.
확장 자료
법률규정
보건부는' 병력서 작성 기본규범' 발행에 관한 통지위성 의료정발 [2010] 11 호? [1]?
각 성, 자치구, 직할시 보건청, 신장 생산건설병단 보건국:
"규범" 시행 7 년여 동안 각급 보건 행정부와 의료기관의 * * * 공동 노력으로 우리 의료기관의 의료 기록 질이 크게 향상되었다.
각지의' 규범' 시행을 총결하는 기초 위에서 현재 의료기관 관리와 의료 품질 관리가 직면한 새로운 상황과 새로운 특징을 결합해' 규범' 을 개정하고 보완하여' 병력 기록 기본 규범' 을 제정하였다. 지금 발행해 드리니, 집행에 따라 주시기 바랍니다. 집행 중에 부딪친 상황과 문제는 제때에 우리 부서의 의정사에 보고하였다.
2010 년 1 월 22 일
참고 자료: Baidu 백과-의료 기록 작성 기본 사양