사례 작성 - 현재 질병의 병력에 대한 자세한 설명 템플릿
사례 작성에는 주로 신체적 증상, 의심되는 원인, 질병의 발병 및 진행, 진단 및 치료 과정, 검사 결과, 약물 치료 등이 포함됩니다. 현재 질병 템플릿의 이력은 아래에서 자세히 설명됩니다.
현재 질병에 대한 서면 병력:
환자는 (시간) 이전에 뚜렷한 유발인자(의심 원인 xx) 없이 (증상)이 있었고, 증상 특징에 대한 설명(위치, 성격, 정도, 기간, 빈도, 악화 및 완화 요인, 위치 관계), 질병 발생 및 진행, xx(수반되는 증상 및 특징). 예 xx, 아니오 xx, xx(차등적 중요성을 갖는 음성 증상).
진단 및 치료 과정이 아닌 경우, 환자가 (시점)에 진단 및 치료를 위해 xx병원에 내원하여 xx검사를 하여 xx(검사결과), xx약물치료를 받았다고 적어주세요. (의사의 조언을 따랐는지 여부), 효과는 보통이었습니다(증상이 완화되지 않음). 입원 진료 기록 : 환자는 추가 진단 및 치료를 위해 우리 병원 외래/응급실에 내원하여 xx 검사를 받았으며 결과는 xx(검사 결과)로 "xx"로 입원했습니다. 일반설명: 발병 초기부터 환자의 기력, 수면, 식욕은 정상이었고 배변활동도 정상적이었고 체중이나 체력에도 큰 변화가 없었다.
비고:
1. 시간은 3일, 2년과 같이 아라비아 숫자여야 합니다.
2. 증상은 머리부터 발끝까지 순서대로 기재하며 위산 역류 없음, 속쓰림, 트림 등 3가지 증상을 함께 기재하는 것이 좋습니다. 증상이 함께 나타납니다.
3. 환자 본인이 직접 기술한 검사, 수술, 결과 등은 ''이어야 합니다(과거 병력도 마찬가지).
4. 질병 발병 및 진화의 예: 일주일 전에는 5층까지 올라갈 수 있었지만 지금은 2층만 올라갈 수 있습니다.
5. 환자가 악화된 경우 현재 질병의 병력을 xx에 기재하고 특징을 기술합니다. 음성증상이 동일/기술된 증상을 제외하고 동일할 경우 (나머지) 음성증상은 이전과 동일, 양성증상은 동일함을 기재합니다.
6. 진단 및 치료 과정에서 환자가 약의 복용량을 모를 수 있으므로 그냥 적어 두십시오(자세한 내용은 알 수 없음). 나는 괄호가 있는 것과 없는 것을 모두 보았지만 개인적으로 괄호를 더 선호합니다.
7. 현재 질병의 병력을 작성할 때, 개인적으로 겪을 수 있는 가장 큰 어려움은 증상 특성에 대한 설명이라고 생각합니다. 글을 쓸 때 이것저것 물어보는 것을 잊어버린 것을 발견하기 때문입니다. , 이는 식별의 의미가 있으며 증상에 대해 묻는 것도 잊어버리기 쉽습니다.
8. 현재 질병의 병력은 주요 증상을 중심으로 이루어집니다. 고혈압 등 관련 없는 내용은 포함할 필요가 없습니다(참고: 관련이 있는 경우 고혈압도 반드시 포함해야 합니다. 포함되어야 함).
현재 병력 작성 예시:
주요 증상: 3일 동안 혈변 및 피를 토함
현재 병력: 환자 3일 전 발열로 이부프로펜 복용 후 혈변이 의심됨, 검붉은색, 걸쭉한 변, 하루에 5번, 1번에 약 200ml, 그 과정에서 1회 피를 토함, 선홍색, 혈액에 위액이 있음 , 약 300ml, 배꼽 위 복부 팽창을 동반합니다. 환자는 창백해 보였고 현기증, 피로, 갈증, 심계항진, 위산 역류, 소변량이 감소했습니다. 구강궤양, 두통, 의식불명, 기침, 가래생성, 호흡곤란, 가슴 답답함, 흉통, 가슴쓰림, 트림, 후천증 등은 없었다.
추가 진단과 치료를 위해 환자는 1일 전 우리 병원 응급실에 내원해 '혈액 루틴'을 실시한 결과 'Hb 103g/L'로 나타났습니다. "위장 출혈"로 저희 진료과에 입원하셨습니다. 환자는 발병 초기부터 식욕부진과 활력이 없었고, 잠도 잘 잘 수 있었으며, 위와 같은 배변활동을 하였으며, 체중이나 체력에는 큰 변화가 없었다.