외래 응급실 병력은 몇 시간 안에 완성해야 한다
외래 응급 병력은 8 시간 이내에 완료되어야 한다. 병정기록의 요구 및 내용: < P > (1) 첫 병정기록은 환자가 입원한 후 치치치의나 당직의사가 쓴 첫 번째 병정기록으로, 환자가 입원한 지 8 시간 이내에 완성해야 한다. 첫 번째 병정 기록의 내용에는 병례 특성, 의진 토론 (진단 기준 및 감별 진단), 진료 계획 등이 포함됩니다.
1, 병례 특징: 병력, 신체검사, 보조검사에 대한 종합적인 분석, 요약, 정리 후 이 병례 특징을 써야 한다. 여기에는 양성 발견과 감별 진단의 의미를 지닌 여성증상, 징후 등이 포함된다.
2, 의진 토론 (진단 기준 및 감별 진단): 병례 특징에 따라 예비 진단 및 진단 기준을 제시한다. 진단이 불분명한 감별 진단을 작성하고 분석하다. 다음 진료 조치를 분석했습니다.
3, 진료계획: 구체적인 검사 및 치료 조치 안배를 제출하다. < P > 병력은 의료진이 환자 질병의 발생, 발전, 결과, 검사, 진단, 치료 등 의료 활동 과정을 기록한 기록이다. 수집한 자료에 대한 요약, 정리, 종합 분석, 규정된 형식과 요구에 따라 작성된 환자의 의료 건강 기록이기도 하다. < P > 병력은 임상실천업무의 총결산이자 질병법 탐구 및 의료분쟁 처리를 위한 법적 근거이자 국가의 귀중한 재산이다. 의료 기록은 의료 예방 교수 과학 연구 병원 관리 등에 중요한 역할을 한다.
확장 데이터:
외래 환자 의료 기록 작성 요구 사항
1 환자의 이름, 성별, 나이, 근무단위 또는 주소, 외래번호, 공공비는 등기실에서 기입한다. X 번호, 심전도 및 기타 특수검사번호, 약물 알레르기 상황, 입원 번호 등은 의사가 기입한다.
2, 초진 환자 병력에는' 5 개 서명' (기소, 병력, 신체검사, 예비 진단, 처리의견, 의사서명) 이 포함되어야 한다.
① 병력에는 현병력, 기왕사, 질병과 관련된 개인사, 결혼, 월경, 출산사, 가족사 등이 포함되어야 한다.
② 신체검사는 주요 양성체와 감별 진단의 의의가 있는 음성 징후를 기록해야 한다.
③ 초보적으로 확인되었거나 가능성이 가장 큰 질병진단명 분점에 열거되어' 확인 보류 중',' 진료 보류 중' 등의 글자를 사용하지 않도록 한다. < P > 4 처리의견은 사용된 약물 및 특수치료법, 진일보한 항목, 생활주의사항, 휴식방법 및 시한을 따로 열거해야 한다. 필요한 경우 예약 클리닉 날짜 및 추적 요구 사항 등을 기록합니다.
3, 재진 환자는 지난번 진료 후 각 진료 결과와 병세의 변천을 중점적으로 기술해야 한다. 건강 검진에 중점을 둘 수 있으며, 지난번 양성 발견에 대해 반복적으로 검사하고 새로 발견된 징후에 주의를 기울여야 한다. 필요한 보조 검사 및 특수 검사를 보충하다. 세 번이나 확진할 수 없는 환자는 진료 의사는 상급 의사에게 진찰을 받아야 한다. 지난번과 다른 질병은 일률적으로 초진 환자에 따라 외래 진료 기록을 쓴다.
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