의료 기록 샘플
주요 불만 : 점상출혈이 2일 동안 피부 전체에 흩어져 있다.
현재 병력: 2일 전 환자는 뚜렷한 원인 없이 전신 피부에 점상출혈과 점상출혈이 나타났으며, 특히 사지에서 잇몸 출혈, 혈변 없음, 혈뇨 또는 혈뇨가 동반되었습니다. 토혈, 오한, 발열, 기침은 없습니다. 의학적 치료나 치료가 없습니다. 오늘도 여전히 신선한 점상출혈이 나타나 추가 검사와 치료를 위해 병원에 입원했습니다. 4일 전에 설사를 했어요. 발병 이후 오한, 발열, 두통, 현기증, 기침, 가래, 가슴 답답함, 가슴 통증, 호흡 곤란 등의 증상은 없었다. 팽만감이나 복통이 없습니다. 대변과 소변은 정상이었고 혈뇨나 혈변도 없었다. 식욕과 수면은 정상입니다. 양쪽 하지에는 부종이 없었습니다.
과거 병력: 10년 전 비슷한 병력이 있었는데, 치료 후 호전됐는데, 구체적인 진단과 치료법은 알려지지 않았습니다. 그는 고혈압, 당뇨병, 간염, 결핵, 혈우병 등의 병력을 부인했습니다. 그는 외상, 수술 또는 수혈의 병력을 부인했습니다. 그는 약물이나 음식 알레르기의 병력을 부인합니다. 예방접종 이력은 알려져 있지 않습니다.
개인 이력: 고향에서 태어나고 자랐으며 지난 5년 동안 ZZ에서 근무했으며 수년간 화장품 제조에 종사해 왔습니다. 전염병 물이나 전염병 지역이 포함되지 않습니다. 알코올 중독의 병력은 없습니다. 흡연력은 6년, 하루 10개비.
결혼 및 출산 이력: 결혼한 적도 없고, 자녀도 없습니다.
가족력: 가족 중에 비슷한 질병을 앓는 환자가 있다는 사실을 부정하고, 가족 중에 간염, 결핵, 고혈압, 당뇨, 혈우병, 종양 등의 질병이 있다는 사실을 부정한다.
신체검사
T 36.5℃ P 80회/분 R 20회/분 혈압 110/70mmHg
정상적인 발육, 영양실조, 정신과 정신이 맑음 약간 피곤함, 병원까지 걸어가기, 바로 누운 자세, 자동 자세 잡기, 신체 검사에 협조. 방향성과 계산능력은 정상입니다. 가벼운 빈혈, 얼굴과 입술에 청색증 없음. 황달은 없습니다. 피부는 온몸에 점상출혈과 반상출혈이 흩어져 있는데 눌러도 갈색으로 변하지 않습니다. 왼쪽 쇄골상와에는 여러 개의 녹두 크기 림프절이 도달할 수 있으며, 품질은 중간이고, 압통이 없으며, 표면 피부에 궤양이 없습니다. 두부나 안면 기형은 없었고, 양측 동공의 크기는 동일하였으며, 직경은 약 3mm였으며, 빛반사에 민감한 외이도나 비강 분비물도 없었다. 혀가 확장되면 양쪽 편도선이 커지지 않습니다. 경정맥은 팽창되지 않고, 목은 부드럽고 저항력이 없으며, 기관은 중앙에 있고, 갑상선은 비대해지지 않습니다. 흉곽의 기형은 없었고, 흉골에 압통도 없었으며, 양쪽 폐에서 맑은 호흡음이 들렸고, 양쪽 폐에 건조음이나 습음음이 들리지 않았다. 심장은 정상이었고, 심박수는 분당 80회였으며, 각 판막의 청진 부위에서는 병리학적 잡음이 들리지 않았습니다. 복부는 편평하고 부드러웠으며, 위장관 패턴이나 복벽 정맥류에 영향을 미치는 연동파가 없었고, 종괴도 없었으며, 간은 오른쪽 갈비뼈 아래 2CM에 압통이 있었고, 비장은 압통이 없었습니다. 갈비 비용 아래. 간 부위에는 경미한 타진통이 있었으나 신장 부위에는 타진통이 없었으며, 장음은 분당 4~5회 정도였다. 외부 생식기 및 항문 주위 부위는 검사되지 않았습니다. 척추와 사지의 기형은 없었고, 운동 범위는 정상이었고, 척추의 압통이나 타진 통증이 없었으며, 하지의 부종도 없었으며, 사지의 근력과 긴장도도 정상이었고, 생리적 반사가 있었고, 병리학적 징후도 나타나지 않았습니다. .
보조 검사
혈액 RT: WBC: 12.1×10*9/L, HGB: 118g/L, RBC: 5.25×10*12/L, PLT: 3×10 *9/L.
초기 진단:
혈소판 감소증의 원인