완전한 의료 기록에는 어떤 내용이 포함되어 있습니까
1. 병례 특징: 병력, 신체검사, 보조검사에 대한 종합적인 분석, 요약, 정리 후 이 병례 특징을 써야 한다. 여기에는 양성 발견, 감별 진단의 의미를 지닌 여성증상, 징후 등이 포함된다.
2. 의진 토론 (진단 기준 및 감별 진단): 병례 특징에 따라 예비 진단 및 진단 근거를 제시한다. 진단이 불분명한 감별 진단을 작성하고 분석하다. 다음 진료 조치를 분석했습니다.
3. 진료계획: 구체적인 검사 및 치료 조치 안배를 제출하다. < P > (2) 일상생활 기록은 입원 중 환자의 진료 과정에 대한 반복적이고 지속적인 기록이다. 치치의가 쓰거나 인턴 또는 시용 의료진이 쓸 수도 있지만 치치치의 서명을 받아야 한다. 일상적인 병정 기록을 쓸 때는 먼저 기록 시간을 명시하고, 다른 한 줄은 구체적인 내용을 기록한다. 위독한 환자는 병세 변화에 따라 수시로 병정 기록을 써야 하며, 하루에 적어도 한 번, 기록 시간은 분까지 구체적이어야 한다. 중병 환자에게 최소 2 일 동안 한 번 이상 병정 기록을 기록하다. 병세가 안정된 환자에게 적어도 3 일 동안 한 번은 병정 기록을 기록한다. < P > (3) 상급의사 회진 기록은 상급 의사 회진 시 환자의 병세, 진단, 감별 진단, 현재 치료 효과 분석, 다음 진료의견 등에 대한 기록이다. < P > 주치의의 첫 회진 기록은 환자가 입원한 지 48 시간 이내에 완성해야 한다. 회진 의사의 이름, 전문 기술직, 보완된 병력과 징후, 진단 근거와 감별 진단의 분석 및 진료 계획 등이 포함되어 있다. < P > 주치의의 일상적인 회진 기록 간격은 병세와 진료 상황에 따라 결정되며 회진의사의 이름, 전문기술직, 병세에 대한 분석, 진료의견 등을 포함한다. < P > 과장이나 부주임의사 이상 전문기술직 자격의사 회진 기록 (회진 의사의 이름, 전문기술직, 병세에 대한 분석, 진료의견 등). < P > (4) 어려운 병례 토론 기록은 과장이나 부주임의사 이상의 전문기술 재직 자격을 갖춘 의사가 주관하고, 의료진을 소집해 확진난이나 효능이 부정확한 병례 토론에 대한 기록을 말한다. 토론 날짜, 진행자, 참가자 이름 및 전문 기술직, 구체적인 토론 의견, 진행자 요약 의견 등이 포함되어 있습니다. < P > (5) 교부 (접수) 반 기록은 환자가 치치치의가 변경될 때 교대의사와 후계자가 각각 환자의 병세와 진료 상황을 간략하게 요약한 기록이다. 교대 기록은 교대 전에 교대 의사가 써야 한다. 후임 기록은 후계자 의사가 후계자 후 24 시간 이내에 완성해야 한다. 교대 기록의 내용은 입원 날짜, 교대 또는 교대 날짜, 환자 이름, 성별, 나이, 주소, 입원 상황, 입원 진단, 진료 경과, 현재 상황, 현재 진단, 교대 주의사항 또는 후임 진료 계획, 의사 서명 등이다. < P > (6) 전과기록은 환자가 입원하는 동안 전과가 필요할 때, 부서의사 회진을 거쳐 접수에 동의한 후 전출과 전입과 전입과 전입과 별도로 쓴 기록이다. 전출 기록 및 전입 기록을 포함합니다. 전출 기록은 전출과 의사가 환자가 전출되기 전에 (비상시 제외) 작성한다. 전입기록은 부서 의사로 옮겨져 환자가 전입한 후 24 시간 이내에 완성된다. 전과기록 내용에는 입원 날짜, 전출 또는 전입 날짜, 전출, 전입과, 환자 이름, 성별, 나이, 주소, 입원 상황, 입원 진단, 진료 경과, 현재 상황, 현재 진단, 전과별 및 주의사항, 전입 진료 계획, 의사 서명 등이 포함됩니다. < P > (7) 단계 요약은 환자가 입원기간이 길다는 것을 의미하며, 치치치의가 매달 하는 병세와 진료 상황을 총결하는 것을 말한다. 단계 요약에는 입원 날짜, 요약 날짜, 환자 이름, 성별, 나이, 주소, 입원 상황, 입원 진단, 진료 경과, 현재 상황, 현재 진단, 진료 계획, 의사 서명 등이 포함됩니다. < P > 교대 기록, 전과기록은 단계 요약을 대신할 수 있다. < P > (8) 구조기록은 환자의 병세가 위중하여 응급조치를 취했을 때 한 기록이다. 위급한 환자를 구조하여 제때에 병력서를 쓰지 못한 경우, 관련 의료진은 응급처치가 끝난 후 6 시간 이내에 사실대로 기재하고 명시해야 한다. 내용으로는 병세 변화 상황, 구조시간 및 조치, 구조에 참가하는 의료진의 이름, 전문기술직명 등이 있다. 구급 시간을 기록하는 것은 반드시 분까지 구체적으로 해야 한다. < P > (9) 창의적 진료 운영 기록은 임상진료 활동 중 진행되는 각종 진단, 치료성 조작 (예: 흉곽천자, 복강천자 등) 기록을 말한다. 작업이 완료된 직후에 써야 한다. 운영 이름, 운영 시간, 운영 절차, 결과 및 환자의 일반적인 상황, 프로세스의 성공 여부, 불량반응 여부, 수술 후 주의사항, 환자에게 설명 여부, 운영 의사의 서명 여부 등이 포함되어 있습니다. < P > (1) 회진 기록 (회진 의견 포함) 은 환자가 입원 기간 동안 다른 부서나 다른 의료기관의 협조가 필요할 때 각각 신청의사와 회진 의사가 쓴 기록이다. 회진 기록은 다른 페이지에 써야 한다. 내용은 회진 신청 기록과 회진 의견 기록을 포함한다. 회진 기록 신청은 환자의 병세와 진료 상황, 회진을 신청한 이유와 목적, 회진 의사 서명 등을 간략하게 명시해야 한다. 일반 회진 의견 기록은 회진 신청 후 48 시간 이내에 회진 의사가 완성해야 하고, 급진 시 회진 의사는 회진 신청 후 1 분 이내에 도착해야 하며, 회진이 끝난 직후 회진 기록을 완성해야 한다. 회진 기록 내용에는 회진 의견, 회진 의사가 있는 과별 또는 의료기관명, 회진 시간, 회진 의사 서명 등이 포함됩니다. 회진 의사는 병정 기록에 회진 의견 집행 상황을 기록해야 한다. < P > (11) 수술 전 요약은 환자가 수술하기 전에 치치치의가 환자의 병세에 대해 요약한 것이다. 간단한 병세, 수술 전 진단, 수술 징후, 시술 이름과 방식, 마취 방법, 주의사항, 수술자가 수술 전 환자 관련 상황을 확인하는 등의 내용을 담고 있다. < P > (12) 수술 전 토론 기록은 환자의 병세가 중하거나 수술이 어렵기 때문에 수술 전 상급의사의 주재하에 시술 방식과 수술 중 발생할 수 있는 문제와 대응조치에 대한 논의를 말한다. 토론 내용에는 수술 전 준비 상황, 수술 징후, 수술 방안, 발생할 수 있는 사고 및 예방 조치, 토론자의 이름 및 전문 기술직, 구체적인 토론 의견 및 진행자 요약 의견, 토론 날짜, 기록자의 서명 등이 포함됩니다. < P > (13) 마취 전 방문기록이란 마취가 실시되기 전에 마취의사가 환자에게 마취를 하는 위험평가 기록을 말한다. 마취 전 방문은 별도의 한 페이지를 만들 수도 있고, 병정에 기록할 수도 있다. 이름, 성별, 나이, 과별, 병안 번호, 환자 일반 상황, 간략병력, 마취 관련 보조검사 결과, 시술 방식, 마취 방식, 마취 적응증 및 마취 중 주의해야 할 문제, 수술 전 마취 의사의 지시, 마취 의사의 서명, 날짜 작성 등이 포함되어 있습니다. < P > (14) 마취 기록은 마취의사가 마취 시행 중에 쓴 마취 경과 및 처리 조치의 기록을 말한다. 마취 기록은 환자의 일반 상황, 수술 전 특수 상황, 마취 전 약, 수술 전 진단, 수술 중 진단, 수술 방법 및 날짜, 마취 방식, 마취 유도 및 각 작업의 시작 및 종료 시간, 마취 중 약명, 방법 및 복용량, 마취 중 특수 또는 돌발 상황 및 처리, 수술 시작 및 종료 시간, 마취 의사 서명 등을 포함한 별도의 페이지를 작성해야 한다 < P > (15) 수술 기록은 수술자가 쓴 수술 일반 상황, 수술 경과, 수술 중 발견 및 처리 등을 반영하는 특수기록으로 수술 후 24 시간 이내에 완성해야 한다. 특수한 상황에서는 제 1 조수에 의해 글을 쓸 때 수술자의 서명이 있어야 한다. 수술 기록은 일반 항목 (환자 이름, 성별, 과목, 병실, 침대 번호, 입원 병력 번호 또는 의료 기록 번호), 수술 날짜, 수술 전 진단, 수술 중 진단, 수술 이름, 수술자 및 보조자 이름, 마취 방법, 수술 경과, 수술 중 발생 상황 등을 포함한 별도의 페이지를 작성해야 한다 < P > (16) 수술 안전 사찰 기록은 외과의사, 마취의사, 순회 간호사 3 명이 마취 시행 전, 수술 시작 전, 환자가 방을 떠나기 전, * * * 환자 신분, 수술 부위, 수술 방법, 마취 및 수술 위험, 수술 사용물 인벤토리 등을 점검한 기록으로 수혈 환자도 대응한다 수술의사, 마취의사, 순회 간호사의 삼방 검사, 확인 및 서명이 있어야 한다. < P > (17) 수술 인벤토리 기록은 순회 간호사의 수술 환자 수술에 사용된 혈액, 기구, 드레싱 등에 대한 기록으로 수술이 끝난 후 즉시 완성해야 한다. 수술 인벤토리 기록은 환자 이름, 입원 병력 번호 (또는 의료 기록 번호), 수술 날짜, 수술명, 수술에 사용된 각종 기구와 찜질 수의 인벤토리 검사, 순회 간호사, 수술기구 간호사 서명 등을 포함한 별도의 페이지를 작성해야 한다. < P > (18) 수술 후 첫 번째 병정 기록은 수술에 참가한 의사가 환자 수술 후 즉시 완성한 병정 기록이다. 수술 시간, 수술 중 진단, 마취 방식, 수술 방식, 수술 간략 경과, 수술 후 처리 조치, 수술 후 특별한주의를 기울여야 할 사항 등이 포함되어 있다. < P > (19) 마취 후 방문기록은 마취 시행 후 마취의사가 수술 후 환자의 마취 회복 상황을 방문한 기록이다. 마취 후 방문은 별도의 한 페이지를 만들 수도 있고, 병정에 기록할 수도 있다. 내용에는 이름, 성별, 나이, 과별, 병안 번호, 환자 일반 상황, 마취 회복 상황, 각성 시간, 수술 후 의사의 지시, 기관지 삽관 제거 여부 등이 포함됩니다. 특별한 경우 상세히 기록해야 합니다. 마취의사가 서명하고 날짜를 기입해야 합니다. < P > (2) 퇴원기록이란 치치치의가 이번 입원 기간 진료 상황을 요약한 것으로 환자가 퇴원한 후 24 시간 이내에 완성해야 한다. 내용은 주로 입원 날짜, 퇴원일, 입원 상황, 입원 진단, 진료 경과, 퇴원 진단, 퇴원 상황, 퇴원 의사, 의사 서명 등을 포함한다. < P > (21) 사망 기록은 치치치의가 사망 환자에 대한 입원 중 진료와 응급처치를 거친 기록으로 환자가 사망한 후 24 시간 이내에 완성해야 한다. 여기에는 입원 날짜, 사망 시간, 입원 상황, 입원 진단, 진료 경과 (병변 기록, 구조경과), 사망 원인, 사망 진단 등이 포함됩니다. 사망 기록 시간은 분까지 구체적으로 해야 한다. < P > (22) 사망 사례 토론 기록은 환자가 사망한 지 일주일 만에 과장이나 부주임의사 이상 전문기술직 자격을 갖춘 의사가 주관하고 사망 사례를 논의하고 분석한 기록이다. 토론 날짜, 진행자 및 참석자 이름, 전문 기술직, 구체적인 토론 의견 및 진행자 요약 의견, 기록자의 서명 등이 포함되어 있습니다. < P > (23) 중병 (위독) 환자 간호 기록은 의사의 조언과 병세에 따라 중병 (위독) 환자의 입원 중 간호 과정에 대한 객관적인 기록을 말한다. 중병 (위독) 환자 간호 기록은 해당 전문의의 간호 특징에 따라 써야 한다. 환자 이름, 과목, 입원 환자 기록 번호 (또는 의료 기록 번호), 침대 번호, 페이지 번호, 기록 날짜 및 시간, 출입액량, 체온, 맥박, 호흡, 혈압 등 상태 관찰, 간호 조치 및 효과, 간호사 서명 등이 포함되어 있습니다. 기록 시간은 분까지 구체적이어야 한다. < P > 법적 근거: < P >' 국가보건가족계획위원회, 국가한방관리국이' 의료기관 병력관리규정 (213 년판)' 발행에 관한 통지' < P > 제 2 의 병력은 의료진이 의료활동 과정에서 형성한 문자, 기호, 차트, 영상 병력서를 보관한 후 병안을 형성하다. < P > 제 4 조는 병력기록 형식에 따라 종이 병력과 전자 병력으로 구분할 수 있다. 전자 의료 기록은 종이 의료 기록과 동등한 효력을 가지고 있다.