의무기록 작성 기본기준에는 어떤 조항이 있나요?
보건부는 의무기록 작성 기본기준을 개정했다(전문) 중국통신사, 2월 4일(신화통신) 보건부 홈페이지는 오늘 3월 1일부터 의무기록 작성을 요구하는 공지를 발표했다. 보건부는 2010년에 의무기록 작성 기본기준을 개정하고, 개정·개선된 '의료기록 작성 기본기준'과 2002년 공포된 '의료기록 작성 기본기준(심판)'을 시행한다. Weiyifa [2002] No. 190)도 동시에 폐지된다. 의무기록 작성의 기본기준 제1장 기본요구 제1조 의무기록이라 함은 외래(응급) 의무기록과 의료인의 의료활동 과정에서 생성한 문자, 기호, 차트, 이미지, 조각 및 기타 데이터의 총체를 말한다. 입원환자의 진료기록. 제2조 의무기록 작성이란 의료인이 상담, 신체검사, 보조검사, 진단, 치료, 간호 등 의료활동을 통해 관련 정보를 얻고, 요약, 분석, 정리하여 의료활동기록을 작성하는 행위를 말한다. 제3조 의무기록의 작성은 객관적이고 사실이며 정확하고 시의적절하며 완전하고 표준화되어야 합니다. 제4조 진료기록부는 청흑잉크나 카본잉크를 사용하여 작성하여야 하며, 복사가 필요한 진료기록부는 청색 또는 흑색 유성볼펜으로 작성할 수 있다. 컴퓨터로 인쇄된 의료 기록은 의료 기록 보존 요건을 충족해야 합니다. 제5조 의무기록은 반드시 중국어로 작성해야 하며, 공식 중국어 번역이 없는 증상, 징후, 질병명 등은 외국어로 작성할 수 있다. 제6조 의무기록은 표준화된 방식으로 의학용어를 사용하여 깔끔하고, 명확한 필기, 정확한 표현, 부드러운 문장, 정확한 구두점으로 작성되어야 합니다. 제7조 진료기록부 작성 과정에서 오타가 발생한 경우 이중선으로 오타를 표시하고, 원본 기록은 명확하고 읽기 쉽게 유지되어야 하며, 수정 시점을 명시하고, 작성자의 서명을 받아야 한다. 수정되었으니 참고하시기 바랍니다. 원본 글을 가리거나 제거하기 위해 긁기, 붙이기, 페인팅 또는 기타 방법을 사용하지 마십시오. 상급 의료진은 하급 의료진이 작성한 의무기록을 검토하고 수정할 책임이 있다. 제8조 의무기록은 규정된 내용에 따라 작성하고 해당 의무인원이 서명하여야 한다. 인턴의료인과 수습의료인이 작성한 의무기록은 해당 의료기관에 등록된 의료인이 검토, 수정 및 서명해야 합니다. 수련 중인 의료인은 실제 해당 직업에 종사할 수 있는 능력을 바탕으로 의료기관에서 판단한 후 의무기록을 작성해야 합니다. 제9조 의무기록을 작성할 때 날짜와 시간은 아라비아 숫자를 사용하여야 하며, 24시간 형식으로 기록하여야 한다. 제10조 환자의 서면 동의가 필요한 의료 활동의 경우, 환자는 사전 동의서에 서명해야 합니다. 환자가 민사 행위를 할 수 없는 경우에는 환자의 법정 대리인이 서명해야 하며, 환자가 질병으로 인해 서명할 수 없는 경우에는 환자를 구제하기 위해 법정 대리인이 서명해야 합니다. 또는 권한 있는 사람이 제때에 서명할 수 없는 경우 의료기관 담당자 또는 권한 있는 담당자가 서명할 수 있습니다. 보호의료조치 시행으로 인해 환자에게 상황을 설명하는 것이 적절하지 않은 경우, 환자의 가까운 친족에게 관련 상황을 알려야 하며, 환자의 가까운 친족은 고지된 동의서에 서명하고 이를 적시에 기록해야 합니다. 방법. 환자에게 가까운 친족이 없거나 환자의 가까운 친족이 동의서에 서명할 수 없는 경우에는 환자의 법정대리인 또는 그 관계인이 동의서에 서명해야 합니다. 제2장 외래(응급)진료기록의 내용 및 요건 제11조 외래(응급)진료기록의 내용은 외래(응급)진료기록의 첫 장(외래(응급)진료 매뉴얼 표지), 진료기록부를 포함한다. , 실험실 검사 지시서(검사 보고서), 의료 영상 검사 데이터 등 제12조 외래(응급) 의료 기록의 첫 페이지에는 환자의 이름, 성별, 생년월일, 민족, 결혼 여부, 직업, 직장, 주소, 약물 알레르기 이력 및 기타 항목이 포함되어야 합니다. 외래 진료 매뉴얼의 표지 내용에는 환자의 이름, 성별, 나이, 근무 부서 또는 주소, 약물 알레르기 이력 등이 포함되어야 합니다. 제13조: 외래(응급) 의무기록은 초진 의무기록과 후속 의무기록으로 구분됩니다. 초진 의무기록의 기재 내용에는 내원일시, 진료과, 주요소견, 현재병력, 과거병력, 양성징후, 필요 음성징후 및 보조검사 결과, 진단 및 치료의견, 의사의 서명 등이 포함되어야 한다. 추적 의무기록의 기재 내용에는 내원일시, 진료과, 주요소견, 병력, 필요한 신체검사 및 보조검사 결과, 진단, 치료의견 및 의사의 서명 등이 포함되어야 한다. 응급의료기록부에 상담시간을 분단위로 기재하여야 한다. 제14조: 외래(응급) 의무 기록 기록은 환자가 치료를 받을 때 담당 의사가 적시에 작성해야 합니다. 제15조 응급입원기록은 상태로 인해 병원에 입원하여 관찰해야 하는 환자에 대한 기록으로, 관찰기간 동안의 상태변화와 진단 및 치료방법을 간결하고 간결하게 기록하는 데 중점을 두고 있다. 환자의 소재가 표시됩니다. 중증환자를 구조할 때에는 구조기록을 작성해야 한다. 외래(응급) 진료소의 구조기록 작성 내용 및 요구사항은 입원환자 의무기록의 구조기록 작성 내용 및 요구사항을 따릅니다.
제3장 입원환자 의무기록 작성의 내용 및 요구사항 제16조 입원환자 의무기록의 내용에는 입원환자 의무기록의 첫 페이지, 입원 기록, 질병 경과 기록, 수술 동의서, 마취 동의서, 수혈 치료 동의서, 특별검진(특수치료) 동의서, 중증질환(중증) 통지서, 의사의 지시서, 보조검진 보고서, 체온표, 의료영상검사자료, 병리자료 등 제17조 입원기록이란 진료의사가 환자가 입원한 후 상담, 신체검사, 보조검사를 통해 관련 정보를 얻고 이를 요약, 분석하여 작성한 기록을 말한다. 입원기록, 재입원기록, 복수입원기록, 24시간 이내 입원 및 퇴원기록, 24시간 이내 입원사망기록으로 구분할 수 있습니다. 입원 기록, 재입원 또는 복수 입원 기록은 환자 입원 후 24시간 이내에 작성해야 하며, 입원 및 퇴원 기록은 환자 퇴원 후 24시간 이내에 작성해야 하며, 입원 사망 기록은 24시간 이내에 작성해야 합니다. 환자 사망 후 24시간. 제18조 입학기록의 요건 및 내용. (1) 환자의 일반정보에는 성명, 성별, 나이, 민족, 결혼상태, 출생지, 직업, 입원시간, 녹음시간, 병력을 기재한 사람 등이 포함됩니다. (2) 주요 증상은 환자가 의학적 치료를 받도록 유도하는 주요 증상(또는 징후) 및 기간을 의미합니다. (3) 현재 질병의 병력은 환자의 질병의 발생, 경과, 진단 및 치료에 관한 상세한 정보를 말하며 연대순으로 기재한다. 내용에는 발병, 주요 증상 특징과 그 발생 및 변화, 동반 증상, 발병 후 진단 및 치료 과정과 결과, 수면, 식이요법 등 전반적인 상태의 변화와 감별진단에 관한 긍정적 또는 부정적 자료가 포함되며, 등. 1. 발생률: 시간, 장소, 발병, 전구증상, 가능한 원인 또는 동기를 기록합니다. 2. 주증상의 특징과 발생 및 변화 : 주증상의 발생위치, 성격, 지속기간, 정도, 완화 또는 악화요인, 발생순서에 따라 전개 및 발생을 기술한다. 3. 동반증상 : 동반증상을 기록하고, 동반증상과 주요 증상과의 관계를 기술한다. 4. 질병 발생 이후의 진단 및 치료 과정 및 결과 : 질병 발생부터 입원 전까지 환자의 병원 내외 검진 및 치료에 대한 상세한 과정 및 결과를 기록한다. 환자가 제공한 약물명, 진단명, 시술법은 따옴표("")로 구분해야 합니다. 5. 발병이후 일반상황 : 발병이후 환자의 정신상태, 수면, 식욕, 소변 및 배변, 체중 등을 간략하게 기록한다. 현재 질병과 밀접한 관련이 없지만 여전히 치료가 필요한 기타 질병은 현재 병력 뒤에 별도의 단락에 기록할 수 있습니다. (4) 과거력은 환자의 과거 건강상태 및 질병상태를 말합니다. 내용에는 과거 건강상태, 질병력, 감염병력, 예방접종력, 수술외상력, 수혈력, 음식 또는 약물 알레르기력 등이 포함됩니다. (5) 개인력, 결혼 및 출산력, 월경력, 가족력. 1. 개인 이력 : 출생지 및 장기 거주지, 흡연, 음주, 마약 등 생활습관 및 취미, 직업 및 근로조건, 산업독물, 먼지, 방사성 물질에 노출된 이력이 있는지 기록 , 야금과 여행의 역사가 있는지 여부. 2. 결혼 및 출산력, 월경력 : 결혼상태, 결혼연령, 배우자의 건강상태, 자녀 유무 등 여성 환자는 초경 연령, 월경 기간 수, 월경 간 일수, 마지막 월경 시간(또는 무월경 연령), 월경량, 월경 곤란 및 임신 가능성을 기록합니다. 3. 가족력 : 부모, 형제, 자매의 건강상태, 환자와 유사한 질병이 있는지, 가족 중에 유전되는 질병이 있는지 여부. (6) 신체검사는 체계적이고 질서 있게 작성되어야 한다. 내용에는 체온, 맥박, 호흡, 혈압, 전신 상태, 피부, 점막, 몸 전체의 표면 림프절, 머리 및 장기, 목, 가슴(흉곽, 폐, 심장, 혈관), 복부(간)이 포함됩니다. , 비장 등), 직장 및 항문, 외부 생식기, 척추, 사지, 신경계 등 (7) 전문 분야의 특수 상황 전문 분야의 필요에 따라 전문 분야의 특수 상황을 기록해야 합니다. (8) 보조검진이란 입원 전에 실시하는 질병과 그 결과에 관한 본검진을 말한다. 검사 결과는 항목별로, 시간순으로 기록해야 하며, 다른 의료기관에서 검사를 받은 경우에는 해당 기관명과 검사번호를 기재해야 합니다. (9) 예비진단이라 함은 입원 당시 환자의 상태를 종합적으로 분석하여 담당의사가 내리는 진단을 말한다. 초기 진단이 다중인 경우 우선순위를 명확하게 정의해야 합니다. 조사할 사례의 경우 가능성이 더 높은 진단이 나열되어야 합니다. (10) 입원 기록을 작성하는 의사의 서명. 제19조 재입원 또는 복수입원기록은 환자가 동일한 질병으로 인해 동일한 의료기관에 재입원 또는 수차례 입원하였을 때 작성된 기록을 말한다. 요구사항 및 내용은 기본적으로 입학성적표와 동일합니다.
주된 불만은 환자의 현재 입원 기간과 주요 증상(또는 징후)을 기록하는 것이며, 현재 질병의 병력은 먼저 입원 전 관련 입원 진단 및 치료를 요약한 후 현재 입원 기록을 작성해야 합니다. 제20조 환자가 입원 후 24시간 이내에 퇴원하는 경우에는 24시간 이내에 입원 및 퇴원 기록을 작성할 수 있다. 내용에는 환자의 이름, 성별, 나이, 직업, 입원시간, 퇴원시간, 주요소견, 입원상태, 입원진단, 진단 및 치료과정, 퇴원상태, 퇴원진단, 퇴원의료지시, 의사의 서명 등이 포함됩니다. 제21조 환자가 입원 후 24시간 이내에 사망한 경우에는 24시간 이내에 입원 사망기록을 작성할 수 있다. 내용에는 환자의 성명, 성별, 나이, 직업, 입원시각, 사망시각, 주요소견, 입원상태, 입원진단, 진단 및 치료과정(구조과정), 사망원인, 사망진단, 의사서명 등이 포함된다. . 제22조 질병경과기록이란 입원기록 이후 환자의 상태와 진단, 치료과정에 대한 연속적인 기록을 말한다. 내용에는 환자 상태의 변화, 중요한 보조검사 결과 및 임상적 의의, 상급 의사의 병동별 소견, 상담의견, 의사의 분석 및 논의의견, 진단 및 치료방법과 그 효과, 진료지시 변경 및 사유 등이 포함됩니다. 환자 및 가까운 친족에게 알려야 할 중요한 사항 등을 안내합니다. 질병 경과 기록의 요건 및 내용: (1) 첫 번째 질병 경과 기록은 환자가 병원에 입원한 후 담당 의사 또는 담당 의사가 작성한 첫 번째 질병 경과 기록을 말하며, 진료 후 8시간 이내에 작성을 완료해야 합니다. 환자의 입원. 1차 질병경과기록의 내용에는 증례특성, 제시된 진단에 대한 논의(진단근거 및 감별진단), 진단 및 치료계획 등이 포함된다. 1. 증례의 특징 : 감별진단에 유의미한 양성소견과 음성증상 및 징후를 포함하여 병력, 신체검사, 보조검사 등을 종합적으로 분석, 요약, 정리한 후 증례의 특징을 기재한다. 2. 제안된 진단에 대한 논의(진단 근거 및 감별 진단): 사례의 특성을 바탕으로 예비 진단 및 진단 근거를 제안하고, 진단이 불분명한 경우 감별 진단을 작성 및 분석하고 진단 및 치료의 다음 단계를 분석합니다. 조치. 3. 진단 및 치료 계획: 검사 및 치료 방법에 대한 구체적인 조치를 제안합니다. (2) 일일진료기록이라 함은 환자가 입원기간 동안 진단 및 치료과정을 정기적이고 지속적으로 기록하는 것을 말한다. 이 문서는 담당 의사, 인턴 또는 수습 의료진이 작성해야 하며, 담당 의사의 서명이 있어야 합니다. 일일 질병 경과 기록을 작성할 때, 먼저 기록 시간을 표시하고, 구체적인 내용을 별도의 줄에 기록합니다. 중증 환자는 상태 변화에 따라 언제든지, 적어도 하루에 한 번 질병 경과를 기록해야 하며, 기록 시간은 분 단위로 구체적으로 작성해야 합니다. 중증 환자의 경우, 적어도 2일에 한 번씩 질병 경과를 기록하십시오. 상태가 안정된 환자의 경우, 질병의 경과를 적어도 3일에 한 번씩 기록해야 합니다. (3) 상급의 병동회진기록은 상급의의 병동회진시 환자의 상태, 진단, 감별진단, 현재 치료방법의 유효성 분석, 다음 단계의 진단 및 치료의견에 대한 상급의의 기록을 말한다. 주치의의 1차 병동 기록은 환자 입원 후 48시간 이내에 완료되어야 합니다. 내용에는 병동 회진 의사의 성명, 전문 및 기술직, 보충 병력 및 신체 징후, 진단 근거 분석 및 감별 진단, 진단 및 치료 계획 등이 포함됩니다. 주치의의 일일 회진 기록 간격은 병동의 상태와 진단 및 치료에 따라 결정됩니다. 내용에는 병동의 회진 의사의 이름, 전문 및 기술 직위, 상태 분석, 진단 및 치료 의견 등이 포함됩니다. 병동 회진 의사의 성명, 전문 기술 직위, 상태 분석, 진단 및 치료 소견 등을 포함하는 진료과장 또는 부주치의 이상의 전문 기술 자격을 갖춘 의사의 회진 기록 (4) 어려운 증례토의기록이라 함은 진료과장 또는 부주치의 이상의 전문기술적 자격을 갖춘 의사가 주재하고 관련 의료진을 소집하여 진단이 어렵거나 치료효과가 불확실한 증례를 토의한 기록을 말한다. 내용에는 토론 날짜, 중재자, 참가자의 이름과 전문 및 기술 직위, 구체적인 토론 의견 및 중재자의 요약 의견 등이 포함됩니다. (5) 인계(승계) 기록은 환자의 주치의가 변경되었을 때 전환 의사와 후임 의사가 각각 환자의 상태와 진단 및 치료를 간략하게 요약한 기록을 말한다. 교대 인계 기록은 교대를 인계받기 전에 교대 의사가 작성하고 완료해야 합니다. 교대 승계 기록은 교대를 인계받은 후 24시간 이내에 후임 의사가 작성해야 합니다. 인계(승계)기록의 내용에는 입원일자, 인계 또는 승계일자, 환자명, 성별, 연령, 주요소견, 입원상태, 입원진단, 진단 및 치료과정, 현황, 현재진단, 인계주의사항 등이 포함된다. 또는 승계 진단 및 치료 계획, 의사 서명 등 (6) 이송기록부라 함은 환자가 입원 중 타 진료과로 이송이 필요한 경우 이송과 의사와 상담 후 환자 수용에 동의한 후 이송과 및 이송과 의사가 각각 작성한 기록을 말한다. 전출 기록과 전입 기록이 포함됩니다.
전입 기록은 환자가 진료과에서 퇴원하기 전에 이송 부서의 의사가 작성해야 합니다(긴급 상황 제외). 이송 기록은 이송 후 24시간 이내에 이송 부서의 의사가 작성해야 합니다. 환자가 이송됩니다. 전원기록의 내용에는 입원일자, 전입일자, 전입 및 전입 진료과, 환자의 성명, 성별, 연령, 주요소견, 입원상태, 입원진단, 진단 및 치료경과, 현재 상황, 현재 진단, 이송 대상자 및 메모 또는 진단 및 치료 계획 이송, 의사 서명 등 (7) 단계 요약이란 환자가 장기간 입원했을 때 담당 의사가 환자의 상태, 진단 및 치료에 대해 월별로 요약한 것을 말합니다. 단계요약의 내용에는 입원일자, 요약일자, 환자명, 성별, 연령, 주요소견, 입원상태, 입원진단, 진단 및 치료경과, 현황, 현재진단, 진단 및 치료계획, 의사의 서명 등이 포함됩니다. 학급인계기록, 부서전학기록은 단계요약을 대체할 수 있습니다. (8) 구조기록이라 함은 환자가 위독한 상황에 처하여 구조조치를 취하였을 때 기록된 기록을 말한다. 중증 환자 구조 등으로 의무기록을 제때 작성하지 못한 경우, 해당 의료진은 구조 종료 후 6시간 이내에 실제 기록을 작성하고 주석을 달아야 한다. 내용에는 상태 변화, 구조 시간 및 조치, 구조에 참여하는 의료진의 이름과 전문 기술 직위 등이 포함됩니다. 구조시간은 분 단위까지 기록되어야 한다. (9) 침습적 진단 및 치료시술기록이라 함은 임상진단 및 치료활동 중 수행된 각종 진단 및 치료시술(흉강천자, 복부천자 등)에 대한 기록을 말한다. 작업이 완료된 후 즉시 작성해야 합니다. 내용에는 수술명, 수술시간, 수술단계, 결과 및 환자의 전반적인 상태 등이 포함되며, 수술과정이 순조롭게 진행되었는지, 이상반응은 없었는지, 수술 후 주의사항 및 환자에게 설명하였는지 등을 기록하고, 수술 의사의 서명. (10) 진찰기록(진찰의견 포함)은 환자가 입원 중 진단 및 치료를 위해 다른 진료과나 타 의료기관의 도움이 필요한 경우 신청의사와 진찰의사가 각각 작성한 기록을 말한다. 상담기록은 별도의 페이지에 작성해야 합니다. 내용에는 신청상담기록, 상담의견기록 등이 포함됩니다. 상담신청기록에는 환자의 상태와 진단 및 치료, 상담신청 이유와 목적, 상담을 신청하는 의사의 서명 등이 간략하게 기재되어야 합니다. 정기상담의견 기록은 상담신청서 발급 후 48시간 이내에 상담의사가 작성을 완료해야 하며, 긴급상담의 경우 상담신청서 발급 후 10분 이내에 상담의사가 출석하여 상담을 완료해야 합니다. 상담 종료 후 즉시 녹음하세요. 상담기록의 내용에는 상담의견, 상담의사의 진료과 또는 의료기관명, 상담시간, 상담의사의 서명 등이 포함됩니다. 상담을 신청하는 의사는 질병경과기록에 상담의견 이행사항을 기록해야 한다. (11) 수술전요약이란 수술 전 담당의사가 작성하는 환자의 상태에 대한 요약을 말한다. 내용에는 간략한 의학적 상태, 수술 전 진단, 수술 적응증, 계획된 수술의 명칭과 방법, 계획된 마취 방법, 주의사항, 시술자의 환자 수술 전 검사 기록 등이 포함됩니다. (12) 수술 전 협의기록이란 환자의 상태가 심각하거나 수술의 어려움으로 인해 수술 전 상급의의 주관 하에 수술 중 발생할 수 있는 제안된 수술 방법과 발생할 수 있는 문제점 및 대책에 대해 논의한 내용을 말한다. . 토론 내용에는 수술 전 준비, 수술 적응증, 수술 계획, 발생할 수 있는 사고 및 예방법, 참가자의 이름과 전문적, 기술적 직위, 진행자의 구체적인 토론 의견 및 요약 의견, 토론 날짜, 기록자의 서명 등이 포함됩니다. (13) 마취전 수술방문기록이란 마취과의사가 마취를 실시하기 전 환자에 대한 위험성 평가를 실시한 기록을 말한다. 마취 전 방문은 별도의 페이지에 보관하거나 질병이 진행되는 동안 기록할 수 있습니다. 내용에는 이름, 성별, 나이, 진료과, 진료기록부번호, 환자의 일반적 상황, 간략한 병력, 마취와 관련된 보조검사 결과, 계획된 수술방법, 계획된 마취방법, 마취 적응증 및 주의사항 등이 포함됩니다. 마취 중에는 수술 전 마취 지시서를 작성하고 마취과 의사가 서명하고 날짜를 기재합니다. (14) 마취기록부란 마취과 의사가 마취 시행 과정에서 작성한 마취과정 및 치료방법에 관한 기록을 말한다. 마취 기록은 환자의 일반적 상태, 수술 전 특수 상황, 마취 전 약물, 수술 전 진단, 수술 중 진단, 수술 방법 및 날짜, 마취 방법, 마취 유도 및 각 시작 및 종료 시간을 포함하여 별도의 페이지에 작성해야 합니다. 수술, 마취 마취 기간 중, 특수 또는 응급 상황 시 사용된 약물의 명칭, 방법, 용량 및 그 취급, 수술 시작 및 종료 시간, 마취과 의사의 서명 등 (15) 수술기록부란 수술의 일반적인 상황, 수술 과정, 수술 중 소견 및 치료 등을 반영하여 시술자가 작성한 특별한 기록을 말하며, 수술 후 24시간 이내에 작성을 완료해야 한다. 특별한 상황에서 첫 번째 조수가 작성한 경우에는 외과의사의 서명이 있어야 합니다.
수술기록부는 일반사항(환자명, 성별, 진료과, 병동, 병상번호, 입원기록번호 또는 사례번호), 수술일자, 수술전 진단명, 수술중 진단명, 수술명, 수술명 등을 별도의 페이지에 기재한다. 시술자와 보조자의 이름, 마취방법, 수술과정, 수술 중 상태 및 치료 등 (16) 수술 안전성 확인 기록이란 마취 시행 전, 수술 시작 전, 환자 퇴실 전, 환자의 신원, 수술 부위, 수술 방법, 마취 여부 등을 외과의사, 마취과의사, 순회간호사가 공동으로 검토하는 것을 말한다. 수술 위험성 확인, 수술 물품 재고 등을 기록한다. 수혈 환자는 혈액형과 혈액량도 확인해야 한다. 집도의, 마취과의사, 순회간호사가 확인하고 확인하고 서명해야 합니다. (17) 수술재고기록이란 순회간호사가 수술 중 수술환자가 사용한 혈액, 기구, 드레싱 등의 기록을 말하며, 수술 후 즉시 작성하여야 한다. 수술기록부는 별도의 페이지에 환자성명, 입원기록번호(또는 의무기록번호), 수술일자, 수술명, 수술 시 사용한 각종 기구 및 드레싱의 수량 확인 및 서명, 서명 등을 기재하여야 한다. 순회간호사, 수술기구간호사 등 (18) 첫 번째 수술 후 경과기록은 환자의 수술 직후 수술에 참여한 의사가 작성한 경과기록을 말한다. 내용에는 수술 시간, 수술 중 진단, 마취 방법, 수술 방법, 간단한 수술 과정, 수술 후 치료 요령, 수술 후 특별히 주의해야 할 사항 등이 포함되어 있다. (19) 마취후방문기록이라 함은 마취투여 후 환자의 마취에서 회복될 때까지 마취과의사가 방문하는 기록을 말한다. 마취 후 방문은 별도의 페이지에 보관하거나 질병이 진행되는 동안 기록할 수 있습니다. 내용에는 이름, 성별, 나이, 진료과, 진료기록부번호, 환자의 일반적인 상황, 마취에서 회복, 각성시간, 수술 후 진료지침, 기관삽관 제거 여부 등이 포함되며, 특별한 사정이 있는 경우에는 이를 기재하여야 한다. 자세하게 기록하고 마취과 의사의 서명과 날짜를 기재합니다. (20) 퇴원기록은 입원기간 동안 담당의사가 환자의 진단 및 치료에 대해 요약한 것을 말하며, 환자 퇴원 후 24시간 이내에 작성을 완료해야 한다. 내용에는 주로 입원일, 퇴원일, 입원상태, 입원진단, 진단 및 치료과정, 퇴원진단, 퇴원상태, 퇴원의료지시, 의사서명 등이 포함된다. (21) 사망기록이란 담당의사가 사망한 환자의 입원기간 중 진단, 치료 및 구조과정에 관한 기록을 말하며, 환자 사망 후 24시간 이내에 작성하여야 한다. 내용에는 입원일자, 사망시각, 입원상태, 입원진단, 진단 및 치료과정(상태경과 및 구조과정 기록을 중심으로), 사망원인, 사망진단 등이 포함된다. 사망 시간은 분 단위까지 기록되어야 합니다. (22) 사망사례 토의기록이라 함은 진료과장 또는 부주치의 이상의 전문기술적 자격을 갖춘 의사가 주재하여 환자 사망 후 1주일 이내에 사망사례를 토의 및 분석한 기록을 말한다. 내용에는 토론 날짜, 진행자와 참가자의 이름, 전문 및 기술 입장, 진행자의 구체적인 토론 의견 및 요약 의견, 기록자의 서명 등이 포함됩니다. (23) 중증(중증)환자간호기록이란 중증(중증)환자의 입원기간 동안 간호사가 의학적 지시 및 상태에 따라 간호과정을 객관적으로 기록한 것을 말한다. 중증(중증)환자의 간호기록부는 해당 진료과의 간호특성에 맞게 작성되어야 한다. 내용에는 환자의 이름, 진료과, 병원기록번호(또는 진료기록번호), 병상번호, 페이지번호, 기록일시, 수액량, 체온, 맥박, 호흡, 혈압 및 기타 상태관찰, 간호조치 및 기록 등이 포함됩니다. 효과, 간호사 사인 등 . 녹화 시간은 분 단위로 지정해야 합니다. 제23조 수술동의서란 수술 전 담당의사가 환자에게 수술 제안을 알리고 환자가 수술에 동의하는지 서명하는 의료문서를 가리킨다. 내용에는 수술 전 진단명, 수술명, 수술 중 또는 수술 후 발생할 수 있는 합병증, 수술 위험성, 환자 의견 및 서명, 담당의사와 시술자의 서명 등이 포함됩니다. 제24조 마취 동의서란 마취과의사가 마취 전에 환자에게 마취 제안을 알리고 환자가 마취 의견에 동의하는지 서명하는 의료 문서를 말합니다. 내용에는 환자의 이름, 성별, 나이, 진료기록부, 진료과, 수술 전 진단, 계획된 수술 방법, 계획된 마취 방법, 마취에 영향을 미칠 수 있는 환자의 기본 질환 및 특수 상태, 마취 및 모니터링 중 계획된 침습적 수술 등이 포함됩니다. 마취 위험, 발생할 수 있는 합병증 및 사고, 환자의 의견 및 서명, 마취과 의사의 서명 및 날짜. 제25조 수혈 치료 동의서란 수혈 전에 담당의사가 환자에게 수혈 관련 상황을 알리고 환자가 수혈에 동의하는지 서명하는 의료문서를 가리킨다.
수혈치료 동의서의 내용에는 환자의 성명, 성별, 나이, 진료과, 진료기록부번호, 진단명, 수혈적응사항, 수혈할 혈액성분, 수혈 전 관련 검사결과, 수혈위험도 등이 포함된다. 수혈 및 발생할 수 있는 부작용, 환자의 의견 및 서명, 의사의 서명 및 날짜. 제26조 특별검사, 특별치료 동의서란 담당의사가 환자에게 특별검사 및 특별처우 관련 상황을 알리고 환자가 검사 또는 치료에 동의하는지 여부에 서명한 의료문서를 가리킨다. 특별검사 또는 특별대우를 실시합니다. 내용에는 특수검사, 특수치료 항목의 명칭 및 목적, 발생할 수 있는 합병증 및 위험, 환자 서명, 의사 서명 등이 포함됩니다. 제27조 중병(중병) 통지란 환자의 상태가 중대하거나 중대할 때 담당 의사 또는 담당 의사가 환자 가족에게 환자의 상태를 알리고 환자가 서명한 의료문서를 가리킨다. 내용에는 환자의 이름, 성별, 나이, 진료과, 현재 진단 및 위중상태, 환자의 서명, 의사의 서명 및 날짜가 포함됩니다. 사본을 두 개 만들어서 한 부는 환자가 보관하고 다른 한 부는 의료 기록에 보관해야 합니다. 제28조 의료명령이란 의사가 의료활동 중 발하는 의료 지시를 가리킨다. 의료 지시는 장기 의료 지시와 임시 의료 지시로 구분됩니다. 장기진료지시 내용에는 환자의 성명, 진료과, 입원기록번호(또는 진료기록번호), 페이지번호, 시작일시, 장기진료지시 내용, 중단일시, 의사서명 등이 포함된다. , 집행 시간 및 집행 간호사의 서명. 임시의료명령의 내용에는 의료명령의 시간, 임시의료명령의 내용, 의사의 서명, 집행시간, 집행간호사의 서명 등이 포함된다. 의료 지시서의 내용과 시작 및 종료 시간은 의사가 작성해야 합니다. 의료 지시서의 내용은 정확하고 명확해야 합니다. 각 의료 지시서는 하나의 내용만 포함해야 하며 발행 시간을 분 단위로 명시해야 합니다. 의사의 지시는 변경할 수 없습니다. 취소가 필요한 경우에는 "취소"라는 단어를 빨간색 잉크로 표시하고 서명해야 합니다. 일반적으로 의사는 구두로 의료 지시를 내리는 것이 허용되지 않습니다. 심각한 환자를 구조하기 위해 구두 의료 지시를 내려야 할 경우 간호사는 이를 반복해야 합니다. 구조 후 의사는 즉시 사실에 근거하여 의료 지침을 작성해야 합니다. 제29조 보조검사보고서는 환자가 입원기간 동안 실시한 각종 검사와 검사결과의 기록을 말한다. 내용에는 환자의 성명, 성별, 나이, 입원기록번호(또는 진료기록번호), 검사항목, 검사결과, 진료일자, 신고자의 서명 또는 인감 등이 포함됩니다. 제30조 체온표는 표 형식으로 되어 있으며 주로 간호사가 작성합니다. 내용에는 환자명, 진료과, 병상번호, 입원일자, 입원기록번호(또는 진료기록번호), 날짜, 수술 후 일수, 체온, 맥박, 호흡, 혈압, 배변횟수, 수분섭취량, 체중 등이 포함됩니다. , 입원 기간 등. 제4장 의료 기록 인쇄의 내용과 요구 제31조 의료 기록 인쇄란 워드 프로세싱 소프트웨어(예: Word 문서, WPS 문서 등)를 사용하여 생성 및 인쇄된 의료 기록을 가리킨다. 인쇄된 의료 기록은 본 규정의 내용에 따라 입력하고 적시에 인쇄해야 하며 해당 의료인이 자필 서명해야 합니다. 제32조 의료기관은 진료기록을 인쇄할 때 통일된 용지, 글꼴, 글꼴 크기 및 레이아웃 형식을 사용해야 합니다. 인쇄된 필기체는 명확하고 판독 가능해야 하며, 의무기록 보존기간 및 복사 요건을 충족해야 합니다. 제33조 인쇄된 의료 기록을 편집하는 과정에서 당국의 요구에 따라 수정해야 하며, 입력, 인쇄 및 서명된 의료 기록은 수정해서는 안 됩니다. 제5장 기타 제34조 입원환자 의무기록의 첫 페이지는 "입원환자 의무기록 첫 페이지 수정 및 발행에 관한 보건부 고시"(Weiyifa [2001] No. 286)의 규정에 따라 작성되어야 합니다. . 제35조 특별 검사 및 특별 대우는 "의료기관 관리 규정 시행 규칙"(1994년 보건부 명령 제35호)의 관련 규정에 따라 실시되어야 합니다. 제36조 중의약 의무기록 작성의 기본기준은 국가중의약총국이 별도로 제정한다. 제37조 전자의무기록의 기본규격은 보건부가 별도로 제정한다. 제38조 이 규정은 2010년 3월 1일부터 시행한다. 우리부가 2002년에 공포한 《의료기록작성기본기준(심판)》(Weiyifa[2002] 제190호)도 동시에 폐지된다.