[에센스] 산업재해 신청서 샘플
산재 신청서 샘플 1부
신청자: Deng, 남성, 1967년 9월 출생, 출신지: 후난성, 주소: XXXXX. 연락처: XXXXXXX
피고인: XXXX 회사
주소: XXXXXXX, 전화번호: XXXXX
법적 대리인: XXXX
사항 요청 :
1. 신청인과 피신청인 사이의 노동관계가 20xx년 1월 29일에 법에 따라 종료되었음을 확인하고 피신청인에게 경제적 보상금 3,480위안을 지급하도록 요구 근로계약 해지 시 (1,740위안 × 2개월)
2. 7등급 업무 관련 부상으로 인해 발생한 업무 관련 부상 수당에 대해 신청자에게 RMB 170,112를 지불하도록 피신청인에게 요청합니다. 주로 다음 항목이 포함됩니다.
(1) 그 중 업무상 부상 의료 보조금은 39,886(14개월 × 2,849위안)입니다.
(2) 장애고용보조금 38,976(80위안×21.75일×0.7×32개월).
(3) 장애 보조금 22,620위안(80위안 × 21.75일 × 13개월).
(4) 피청구인이 휴직기간 동안 임금 20,880위안(12월 × 1,740위안), 부상기간 동안 급여를 지급해야 한다는 판결을 요구한다.
(5) 피신청인에게 인공상해 기간 동안 간호비와 입원식비로 5,750위안을 지급해 줄 것을 요청한다. 그 중 간병비는 80위안×50=4,000위안, 식비지원금은 50위안×0.7×50일=1,750위안이다.
(6) 교통비는 20xx위안이다.
(7) 재활 비용은 40,000위안입니다.
사실 및 이유:
신청인은 20xx년 2월 10일부터 피신청인에게 노동력을 제공하기 시작했습니다. 근무직위는 XXXX 신사옥의 잡역원으로 근무하였으며, 근무기간 중 급여는 80위안으로 지급되었다. 피청구인은 신청인에게 매달 현금으로 급여를 지급하였다.
논란의 여지가 있는 사실:
20xx년 11월 4일 15시경, 신청인과 그의 동료 XXX은 피청구인의 업무 방식에 따랐다.
*** XXX의 새 사옥 바닥에 있는 잔해물을 분류하는 기계를 작동하던 중 지상의 장애물로 인해 기계가 통제력을 상실하여 신청자의 오른발을 기계 속으로 빨려 들어가게 되었습니다.
신청인은 장애가 있었고 피청구인은 신청인에게 그에 상응하는 치료를 제공했지만 신청인의 부상이 업무상 부상이라는 사실을 부인하고 관련 보상을 거부했습니다.
신청인은 신청인과 피신청인 사이에 노동관계 존재 여부를 확인하기 위해 관련법령에 따라 지방노동중재위원회에 노동중재를 신청할 수밖에 없었다. 도노동중재위원회의 중재 결과 양측 간 노동관계가 있는 것으로 확인됐다. 피청구인은 이에 불복하여 항소하였고, 이후 인민법원의 판결로 노동관계가 확정되었다. 이제 그 판결이 발효되었다.
판결에 따라 신청자는 주 사회보장국에 업무상 상해 신청서를 제출한 후 검토 결과 20xx년 11월 4일에 발생한 신청자의 부상이 업무상 재해인 것으로 확인되었습니다. 사고로 인해 지방 노동 능력 평가 위원회에서 부상 7등급으로 확인되었습니다. 피청구인은 사회보험 신청을 거부하고 업무상 재해 수당 지급을 거부하였다. 노동쟁의조정 및 중재법 제2조 제2항 및 제5항에 따라 중재신청이 접수되었습니다. 노동계약법 제38조 제3항 및 제46조 제1항의 규정에 따라 신청인은 20xx년 1월 29일에 피신청인과의 근로관계를 종료했습니다. 해당 관계는 20xx년 2월 10일부터 2011년 1월 29일까지 지속되었습니다. 20xx, 3,480 위안의 경제적 보상을 지불해야했습니다. 「업무상 상해보험에 관한 규정」제30조 제6항, 제33조 제1항 및 제2항, 제37조 제1항 및 제62조 제2항에 따라 제1항, 제2항에 의거 보험법 제38조 ), (3), (7) 및 XXX성 산업상해보험 관련 규정에 따라 피신청인은 신청한 산업상해 보상금으로 170,112위안을 지불해야 합니다. 위의 사실은 명백하며 증거는 결정적입니다. 지방 노동인사중재위원회를 지지해 주십시오.
감사합니다
XXXX 노동인사분쟁중재위원회
신청자:
년 월 일 산재 신청서 샘플 2
신청자: XX, 여성, XX 월 XX, XXXX, XX 인종 그룹, XX 그룹 구성원, XX 마을, XX 마을, XX 카운티, XX 성, XX 거리, XX 지구, XX 도시에 거주 ID 번호: XXXXXXXX, 연락처 번호: XXXXXXXXX.
피고인: 광저우시 판위구 XXXXXX 레스토랑, 주소: 광저우시 판위구 XXXXXXXX
법적 대리인: XXXX, 연락처: XXXXXXXXXX.
요청 사항:
XX, XX, XX에 대한 신청자의 부상이 업무 관련 부상으로 법적으로 인정되도록 요청합니다.
사실 및 이유:
지원자는 광저우시 판위구에 있는 XXXXXX 레스토랑의 직원입니다. 그는 XXXX, XXXX에 있는 레스토랑에 XXXX로 채용되었습니다. XXX월 XX월 오후 XX시경, 신청인이 매장에서 넘어져 신청인 XX가 부상을 입었습니다. 신청자는 부상을 입은 후 즉시 XXXXXX 병원에서 치료를 받았고 XXXX라는 진단을 받았습니다. 이후 치료를 위해 XXXXXX 병원으로 이송되었으며 여전히 XXXXXXX라는 진단을 받았습니다.
'업무상 상해보험 규정' 규정에 의거, 신청인의 부상은 업무상 상해로 판단되어, 피신청인이 업무상 재해가 아니라고 판단하여 특별히 신청합니다. 신청자의 부상을 조사 및 확인하고 법에 따라 신청자를 확인하기 위해 담당 국에 연락하십시오. 이 부상은 업무 관련 부상이었습니다. 산재 신청서 샘플 3
1:
신청자: Wang **, 남성, 1980년 5월 11일 출생, 한 국적, 베이징 조양구 ** 회사 직원 , 거주지 ** 유닛 **, ** 빌딩, ** Street, ** District, Beijing, 전화: *********
응답자: 베이징 **** ** Co., Ltd. 회사
주소: No. ***, *** Street, Chaoyang District, Beijing
법정 대리인: Li** 직위: 회장
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전화: * ******* 우편번호: 1000**
신청 사항 및 이유:
신청인 Wang** v. 피신청인 *** **주식회사 업무상 손해배상 이 사건에 대하여 귀하의 법원은 **, 월 **, ****에 재판을 완료하였고, [***]의 민사판결 ***번을 선고하였습니다. *]*Faminchuzi, 그리고 ****, **월**에 법적 효력이 발생했습니다. 판결문에 따르면 피고인 Beijing ****** Co., Ltd.는 Wang **에게 업무상 부상 기간 동안의 임금, 의료비, 일회성 업무상 부상 보조금 등을 **일 이내에 배상해야 합니다. 판결이 발효된 후 총 금액은 ***백만 위안입니다. 그러나 피청구인은 위 법원의 판결 이행을 거부하였고, ****월** 이전에 반환했어야 할 **백만 위안이 아직 지급되지 않았습니다. 신청인의 정당한 권리와 이익을 부당하게 훼손시키는 행위. 중화인민공화국 민사소송법 제216조, 제232조의 규정에 따라 우리는 귀하의 법원에 법에 따라 법을 집행하고 피청구인이 기한 내에 전액을 지급하도록 요청합니다. 채무 이행이 지연되는 동안 지불금을 두 배로 늘리고 신청자의 합법적인 권리와 이익을 보호하기 위한 집행 신청 비용을 부담합니다.
감사합니다
Beijing ** District People's Court
2:
신청자: Wang**
********월**일
첨부: **인민법원 민사판결문 1부
취업 신청서 작성 방법- 관련 상해 보상
신청자: Chen Mouxiang, 남성/여성, 한 국적, xxxx년 x개월 출생, xxxx에 거주
응답자: xxxxxxx 회사.
법정대리인: xxxx
위임대리인: 예 또는 아니오
요청사항: 신청인 xxxx의 부상이 업무상 부상으로 결정됨 법에 따라.
사실 및 이유: xxx회사는 xx월 xx일에 지원자 Chen xxxx를 회사에서 xxxxx일하도록 고용했습니다.
Chen xxx이 x월 xx,xx에 xxxxxx에서 근무하던 중 Chen xxxxxxxxxxxx가 xxxxx로 인해 부상을 입게 되어 신청인 Chen xx가 부상을 입게 되었습니다. 검사 및 치료를 위해 인민병원으로 이송된 후 진단 결과는 xxxxxxxxxxx였습니다.
신청인이 근무시간 중 업무상의 사유로 부상을 입었으므로 「산재보험규정」 제14조 제1항 제1호의 규정에 의거하여 아래와 같이 신청합니다. 귀하의 국에서 업무 관련 부상으로 인정을 받으십시오.
감사합니다
xxxxxx 노동사회보장국
3:
신청자: xxx
2 oox 날짜 년 xx월
업무상 상해 보상 신청서 샘플:
신청자: XX 성별: x 연령: xx세 ID 번호: 123456789123456789 주소: XX 시 The 특정 커뮤니티의 특정 단체의 전화번호는 123456789 입니다. 피청구인 : 특정 회사 사실 및 이유 : 신청인은 특정 회사의 직원으로 근무 중 업무상 부상을 입었습니다. 업무 관련 부상 등급은 이제 XX시 인적자원사회보장국에서 확인됩니다. 진단적 결론은 오른손 약지 가운데 마디가 절단되어 기능이 완전히 상실된 것이고, 오른손 중지가 벌어져 부상을 입어 기능이 부분적으로 상실된 것입니다. 레벨 9의 경우. 그러면 피신청인은 신청인에게 다음 비용을 지불해야 합니다: 1. 일회성 업무상 부상 의료 보조금. 퇴직 전 10개월간 개인 급여를 기준으로 합니다. 2. 일회성 장애인 고용 보조금. 퇴직 전 8개월간 개인 급여를 기준으로 합니다. 3. 일회성 장애 혜택. 9급 장애기준은 개인급여 9개월분입니다. 총 27개월 동안 Tian Li의 직장을 떠나기 전 평균 급여는 1,500위안이었습니다. ***총액은 40,500위안입니다.
신청자 : 특정 연도 특정일의 산재 신청 샘플 4
신청자 : Yan, 남성, 1969년 5월 29일 출생, 한 국적, 현재 신청자는 거주지에 있습니다. 제184연대 본부, ID 번호: 421081196905295638. 옌(Yan), 남성, 1972년 10월 17일생, 한족, 현재 제184연대 사령부 거주, 신분증 번호: 421081196905295634. 피신청인: 피신청인의 법적 대리인: 법적 대리인 직위: 주소: 전화번호:
요청 사항: 요청 사항: 20xx년 9월 26일 신청인의 형제 Yan의 사망이 법에 따라 결정될 것을 요청합니다. 직장에서. 사실 및 이유: 사실 및 이유: 20xx년 7월 15일 신청인의 형제 Yan은 피신청인 Zhengsheng Company와 계약한 건설 현장에서 근무했으며 20xx년 9월 26일 회사의 트럭(New G56200 Dongfeng Heavy Duty Truck)을 끌고 갔습니다. 공사장으로 돌아가던 중 덤프트럭은 브레이크 고장으로 통제력을 잃었고, 운전자 왕은 승객에게 차량에서 뛰어내리라고 요청해 옌씨는 사망했다. "업무상 상해 보험 규정" 및 "업무상 상해 판정 방법"의 규정에 따라 신청자의 형제 Yan의 사망에 대해 조사 및 확인을 위해 노동부에 구체적으로 신청하고, 그의 죽음은 법률에 따른 업무 관련 사망입니다. 감사합니다. 북셀몽골자치현 노동사회보장국 신청자(서명): 연도 및 월 첨부: 관련 증거 자료 1. Yan이 실제 Zhengsheng Company 건설 현장에서 근무했음을 증명하는 건설 현장 건설 노동자 Zhang의 증명서 및 실제로 노사관계가 형성되었습니다.
2. 교통사고 판정서, 업무 관련 상해 신청서 템플릿 5
신청자:
피고인:
법적 대리인:
조치 사유: 업무상 상해 수당에 대한 분쟁
노동 중재 요청:
1. 판정을 미리 집행하고 피신청인에게 ______급을 지불하도록 요청합니다. 장애 보상_____ _ 위안;
2. 피고인이 신청자에게 _______ 위안의 일회성 장애 보조금을 지급하도록 판결을 요청합니다.
3. 피고인이 신청인에게 다음과 같은 판결을 요청합니다. 신청인에게 부상으로 인한 치료가 끝날 때까지 보상금을 지급합니다.
4. 피신청인이 신청인에게 장애 고용 보조금을 지급해야 한다는 판결을 요청합니다.
5. 피청구인이 신청인에게 일회성 업무상 부상 의료 보조금 _______위안을 지급하라는 판결을 요청합니다.
6. 피청구인이 신청인에게 입원 중 생활비로 _______위안을 지급하라는 판결을 요청합니다.
7. 피신청인이 신청자에게 간호 비용으로 ______위안을 지불해야 한다는 판결을 요청합니다.
8. 피신청인이 신청자에게 손실된 업무 비용으로 _______위안을 지불해야 한다는 판결을 요청합니다. 비용
9. 피청구인이 신청인의 동공 렌즈 교정 수술비, 생활비, 간호비, 업무 손실 비용, 재심 비용 총 _______위안을 지불하도록 판결 요청; >10. 피신청인의 판결 요청
11. 피신청인이 모든 중재 비용을 부담하도록 하는 판결을 요청합니다.
사실 및 이유:
_____월 ______일 _______년 _______에 약 _______분, 직원 ______은 ______에서 근무하던 중 우연히 __________ _당일 치료를 위해 ____________ 병원으로 이송되었습니다. . ______월 ___________에 시술이 완료되었으며 ***은 ______일 입원했습니다. 퇴원 진단은 다음과 같습니다: ____________________. 인적 자원 및 사회 보장국은 신청자의 부상이 _________년_______월______일_______에 업무 관련 부상이라고 결정했습니다. __________년____월_______일________근로능력평가위원회는 신청된 인공부상 수준____________을 평가합니다.
신청인과 피신청인 모두 비공개적으로 보상 합의에 이르지 못하였으므로, 신청인의 정당한 권익을 보호하기 위하여 ______ 노동중재위원회에 이에 대한 지원을 요청하는 신청을 하였다. 지원자의 요청입니다.
감사합니다
_______노동쟁의중재위원회
신청자(서명):__________
_______년____월_ ____일상 산업 재해 신청서 샘플 6
부서 이름(도장): 신청자와 부상자 사이의 관계 식별: □ 고용주 □ 사람 □ 친척 □ 노동 조합 개인 사회 보장 카드 번호:
부상자 이름 :
사고 발생 시간(또는 직업병 진단): 연, 월, 일, 시
사고 발생 경위(간단한 설명): 특별 알림:
"업무상 상해 보험 규정" 제17조는 다음과 같이 규정합니다.
1. 직원이 사고로 부상을 입거나 직업병으로 진단되거나 확인된 날로부터 30일 이내
지역 사회보험 행정 담당 부서는 업무상 부상 확인 신청서(서면 신청 보고서 또는 신청서)를 제출해야 합니다. 특수한 상황이 있는 경우 사회보험행정부서의 동의를 얻어 신청기간을 적절하게 연장할 수 있다.
2. 사업주가 위에서 정한 신청기한인 30일 이내에 업무상 부상에 대한 산재 인정을 신청하지 아니한 경우, 사업주가 업무상 부상 등 관련 비용을 부담해야 합니다. 이 기간 동안 본 규정의 조항을 준수하는 상해 혜택.
3. 업무 관련 부상 신청 기한은 1년입니다(업무 관련 부상 확인 신청서 및 관련 자료의 접수 및 제출일에 따라 다름). 받아들여진다.
진심으로 감사드립니다
XX 카운티(시) 노동사회보장국
신청자(서명): XX
XXXX년 XX월 XX일