의료 기록의 표준 템플릿은 무엇입니까?
한의학(한서의학 통합) 진료기록부 작성 샘플 입원진료서 이름: 성별: 남자 나이: 5세 국적: 출생지: 결혼 여부: 미혼 직업: 단위: 우편 코드: 거주지 주소: 입원 시간: 2002년 병력 수집 시간 2002년 4월 13일 10시: 2002년 4월 13일 10시 병력 제시자: 아이의 어머니 신뢰성: 기본적으로 신뢰할 수 있음 발병 시간: 이후 청명 주요 증상 : 5일간 반복되는 발열 및 기침 현재 병력 : 아이 5일 전부터 별다른 이유 없이 발열, 기침, 가래, 코막힘, 위 내용물 구토 등의 증상이 나타나 우리 병원 외래를 방문하였습니다. 여러 차례 치료를 받고 한약과 Pioneer VI, Houttuynia cordata의 정맥주입으로 치료를 받았지만 증상은 호전되지 않았습니다. 오늘은 다시 저희 병원 외래 진료를 받으러 오셨습니다. 보다 체계적인 진료를 위해 외래 진료로 입원하게 되었습니다. 입원 시 증상 : 아이는 정신피로, 발열, 기침, 가래, 호흡곤란 없음, 위 내용물 1회 토함, 귀통증, 이명 없음, 소화불량, 수면곤란, 하루 3회 썩은 변, 불규칙한 배뇨. 과거 병력: 그는 건강했고 수두, 홍역, 결핵, 간염 병력이 없었습니다. 개인 이력: 산모는 건강한 임신, 만삭 자연분만, 첫 아이, 출생 시 체중과 키를 알 수 없었습니다. 출생 시 질식이나 저산소증 병력이 없었고, 병리학적 황달도 없었으며, 혼합 수유, 제때에 보완 수유, 정상적인 성장 및 발달, 정상적인 지능, 제때 예방 접종을 받은 적도 없었습니다. 알레르기 병력: 그는 Qingkailing에 대한 알레르기 병력을 보고했으며 다른 음식 및 약물 알레르기는 부인했습니다. 월경, 결혼 및 출산력: 가족력: 부모의 건강. 유전병의 가족력이 부인되었습니다. 신체검사: T37℃, P92회/분, R20회/분, bp 전반적인 상태: 환자 관찰: 맑은 정신, 정신적으로 피곤함, 정상적인 표정. 외모 : 평범한 얼굴, 흰색.
법적 근거
'의료 기록 작성의 기본 기준'
제13조 외래(응급) 진료 기록은 초진 의무 기록과 후속 진료 기록으로 구분됩니다. 의료 기록을 올립니다.