큰 의료 기록 패러다임을 급히 구하다
1) 일반 품목:
출생지 (시 또는 카운티를 명시해야 함),
입원일: 응급상황이나 중증 시점을 표시해야 합니다. 연월일
상태 진술자: "환자" 를 기입해야 합니다. 다른 사람이 대설한 바와 같이, 신뢰성의 정도를 설명해야 한다.
2) 소송
● 전자 의료 기록의 소송 내용 본문과 소송 사이에 스페이스 바 두 개가 있습니다. 다음 소제목 (예:' 현병력' 등) 은 본문과의 거리 요구 사항이 같다.
● 입원 환자의 주요 증상, 부위 및 기간 (급성 복부와 같은 짧은 기간 동안 시간을 표시해야 함) 은 "6 일 동안 지속되는 발열, 전신의 붉은 발진 3 일" 과 같다.
● 증상 대신 진단이나 검사 결과를 사용해서는 안 된다.
● "간헐적인 복통 1 년, 아스팔트 샘플 흑변 1 일" 과 같이 두 개 이상의 소송을 제기할 때는 발생 시간순으로 나열해야 합니다. "오줌이 잦고, 오줌이 3 시간 급하다."
3) 현재 병력
● 증상을 시간순으로 정확하게 기재하여 발병 날짜, 발병 완급, 발병 유인, 각 중요한 증상이 발생한 시기, 발전 변화 과정을 정확하게 기재한다. 감별 진단과 관련된 여성증상도 기재해야 한다.
● 증상을 설명하는 데 중점을 두고 시스템을 구해야 한다. 예를 들어 통증을 묘사할 때는 부위, 시간, 성격, 정도 및 기타 관련 요인, 치료의 영향 등을 명확히 해야 한다.
● 누락을 피하기 위해 수반되는 증상을 시스템별로 문의한다.
● 과거 검사 및 치료.
● 사고, 자살, 살인 등 자세한 내용과 병세 관계자에 대해서는 객관적이고 사실대로 기재해야 하며, 주관적인 논평이나 추측을 해서는 안 된다.
● 본과와 무관한 타과의 중요한 부상이 치유되지 않고 진료를 필요로 하는 사람은 따로 서술해야 한다.
4) 과거사
● 일반 건강 상태가 강하거나 허약하다.
● 급성 전염병의 역사는 시간순으로 정해져 있다. 그 질병의 발생 시기, 치료 결과, 합병증이 있는지 기재하다. 만약 전염병의 역사가 없다면, 현재 병세와 관련이 있지만 확실히 발생하지 않은 전염병도 이 항목에 기재하여 참고할 수 있도록, 띠포진을 앓고 있다면, 수두의 병력이 있는지 여부를 문의해야 한다.
● 예방 접종의 종류와 가장 최근의 예방 접종 날짜를 본 적이 있다.
● 이목구비, 호흡기, 순환계, 소화기, 비뇨 생식기, 혈액계, 신경정신계 및 운동계 (근육, 뼈, 관절), 외상, 수술사, 중독, 약물 등 알레르기사에 대해 시스템별로 문의한다
● 알레르기 약물 이름은 글을 쓸 때 검게, 문자 테두리를 더한다. 전자 병력이 인쇄된 후 의사는 빨간 펜으로 약물 이름 아래에 빨간 선을 그었다. 페니실린 알레르기가 있다면
는' 페니실린 알레르기'
5) 라고 적혀 있다
● 생활과 습관에는 식습관, 술과 담배 취미 정도가 포함된다.
● 과거 및 현재 직업과 그 업무에는 입대 또는 근무 시간, 병종 또는 직종, 직위, 독물, 방사성 물질, 전염병 환자 접촉사 등이 포함된다.
● 생리사는 월경 초조부터 지금까지의 경우, 각 생리기간마다 일 수, 기간당 일 수, 폐경 연령,
초경 연령 월경 일수당 월경 기간 수 폐경 연령 또는
초경 연령 (월경 일수당)/(월경 기간 일수) 폐경 연령 또는 언어 설명
<그리고 월경이 올 때 통증이 있는지, 매번 월경량, 색깔, 특성, 마지막 월경 날짜가 있는지 기억해야 한다.
● 결혼 상태 및 생산사가 언제 결혼했는지, 배우자의 건강 상태, 이미 사망한 경우 사망 원인과 연도, 생산이 정상인지 여부, 조산이나 유산, 피임, 불임 역사가 있는지 여부.
● 야유사는 의심스러운 환자, 외빈, 출국한 지 반년 이상 된 사람에 대해 부정한 성관계의 역사를 물어야 한다.
6) 가족사
● 아버지, 어머니, 형제, 형제, 자매 및 자녀의 건강 상태. 이미 죽었다면 사망 원인을 밝히다.
● 유전적 요인과 생활접촉요소 질환이 의심될 경우 가족 중 비슷한 환자가 있는지 물어봐야 한다.
참고: 재입원한 과거사, 개인사, 가족사 등은 특별함이 없으면 간단히 할 수 있다.
7) 신체검사
● 정상 체온, 맥박, 맥박, 호흡 (수, 깊이), 혈압, 키, 체중 (필요한 경우); 발달 (정상, 이상, 불량); 영양 (양호, 중급, 가난, 수척, 비만); 자세와 자세 (예: 굴곡위, 경사진 자리 등), 안색 (예: 붉고 어두움 등); 표정 (불안, 고통, 만성 질환); 정신 (명료함, 졸음, 반혼미, 혼미) 및 언어 상태 (명료함, 유창함, 답안문제 아니오), 검사 시 협력 여부 등.
● 피부색 (정상, 홍조, 청색증, 황염, 창백함), 탄력, 부종, 땀, 자반병, 피진, 색소침착, 혈관거미, 흉터, 외상, 그 부위, 크기, 정도 등을 명확하게 기술합니다.
● 림프절의 전신이나 부분 림프절이 붓는지 여부, 부위 (턱밑, 귀 뒤, 목, 쇄골 위, 겨드랑이, 사타구니 등), 크기, 수, 경도, 압통, 접착을 표시해야 합니다. 국부 피부에는 홍열, 누공 또는 흉터가 있다.
● 머리
머리: 크기, 모양, 머리카락 분포, 흠집, 버짐, 외상, 흉터, 덩어리.
눈: 눈 균열 크기, 눈꺼풀 및 안구 운동, 각막, 결막, 공막, 동공 크기, 모양, 양면이 대칭인지 여부, 대광반응, 조절 반응, 시력 (굵게 측정), 필요한 경우 안저 검사.
귀: 귓바퀴에 기형이 있는지, 외이도에 분비물이 있는지, 유돌유돌기에 압통이 있는지, 청력을 거칠게 측정한다.
코: 기형, 차단, 분비물, 코 사이에 이상이 있는지, 후각에 장애가 있는지, 부비동에 압통이 있는지 여부.
구강: 숨을 내쉬는 냄새, 입술색, 포진 여부, 미혈관 박동, 입가 파열; 치아에는 우식증, 흔들림, 결손, 상감 등 그 위치가 있다. 예를 들면 우식증 상하 55 8, 결손 4+, (전자병력은 언어설명 가능) 이다. 잇몸에는 피가 넘치고, 고름이 넘치고, 위축되고, 색소침착이 있다. 설태, 혀질, 혀를 뻗을 때 편향과 떨림이 있다. 구강 점막에는 발진, 궤양, 가짜 막 또는 색소 침착이 있습니까? 편도선의 크기, 충혈, 부종, 분비물, 인두에 충혈, 발진, 분비물, 인두 반사, 부드러운 구개 운동 상황, 구개 (현옹수) 가 중앙에 있는지 여부, 삼키는 것이 정상인지 여부.
● 목이 대칭인지, 운동이 제한되어 있는지, 강직한지, 압통, 비정상적인 박동, 정맥노장, 덩어리, 기관지의 정중앙이 있는지 여부. 갑상선 형태, 크기, 경도, 결절 유무, 떨림, 압통, 잡음 등.
● 가슴 흉곽 모양, 대칭 여부, 늑간 포만함 또는 오목함, 운동 정도, 활 크기, 흉벽에 부종, 피하기종, 종기 또는 혈관 확장 여부. 갈비뼈와 늑골 연골에는 압통, 움푹 패인 등의 이상이 있다. 유방 상황 (크기, 홍종 유무, 압통, 종기 형태, 크기, 경도 등).
● 폐
시진: 호흡 유형, 속도, 깊이, 양측 호흡 운동 대칭 아니오.
촉진: 음성 떨림 양면이 같은지 마찰감이 있는지 여부.
타진: 반응 (정상, 탁음, 실음, 북음), 폐하계 위치 및 호흡 이동도.
청진: 호흡음 특성 (폐포음, 기관지 폐포음, 관성호흡음) 과 그 강도 (정상, 감소, 향상, 사라짐), 음성전도, 마찰음, 천음음, 건구로음
참고: 양성 징후는 물리적 진단학 체표 밑줄 좌표 부위에 따라 설명해야 합니다.
● 심장
시진: 심장 박동의 위치, 범위, 심장 앞 영역에 비정상적인 박동과 팽창이 있는지 여부.
촉진: 심장 박동이 가장 강한 부위, 성적 충동, 떨림, 마찰감, 나타나는 부위, 시간, 강도.
타진: 왼쪽 및 오른쪽 중심 경계는 늑골당 흉골 중앙선의 센티미터 (cm) 수로 기록되어 있으며, 중심 왼쪽 경계는 쇄골 중앙선을 넘어선 경우 센티미터 (cm) 수로 초과된 거리를 기록해야 합니다.
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오른쪽 cm 늑간 왼쪽 cm
- P >
3 iv 4.5
V7
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 각 판막음구 심음의 성질, 강도, 무심음 분열 및 제 3, 제 4 심음은 대동맥판과 폐동맥판 제 2 음의 강약을 비교한다. 발음이 있는지 없는지는 잡음이 발생하는 시간, 강도, 성질, 어디가 가장 크게 울리는지, 어디로 전도하는지 등 무심코 마찰음이 있는지 주의해야 한다.
● 복부
시진: 호흡 운동 상황, 복벽이 대칭인지 여부, 함몰, 팽창, 정맥곡, 연동파 또는 국부적인 융기, 배꼽 상황.
촉진: 복벽이 부드럽거나 긴장되고, 압통, 압통 부위 및 그 정도, 누르는 것을 거부하거나 기쁘게 누르는 것, 점프통이 있는지 여부 덩어리, 부위, 크기, 형태, 경도, 터치, 활동도, 호흡 운동의 영향, 박동, 파동 등이 있습니다.
간: 닿을 수 있는 경우 쇄골 중앙선 옆구리와 검돌에서 간 하변의 센티미터 (cm) 수를 기록하고 간 가장자리가 날카롭고 단단하며 압통이 있는지 확인해야 합니다. 간이 부을 때 간 표면에 결절이 있는지 주의해라.
담낭: 만질 수 있는지, 크기, 압통이 있는지 여부.
< P > 비장: 닿을 수 있다면 표면이 매끄러운지, 절단과 압통이 있는지, 경도가 어떠한지, 쇄골 중앙선 옆구리에서 센티미터 (cm) 수 (수직 지름 AB 및 최대 경사경 AC), 평평하게 눕거나 옆으로 눕을 때 비장 이동도 (
그림 -1 비장 크기 기록법
)
신장: 만질 수 있는지, 크기, 활동도, 압통 여부 등.
타진: 간, 비장탁단계
청진: 장연동음과 그 음질 및 빈도, 위영역 진동수음 및 간비영역 마찰음이 있습니다. 혈관 잡음이 있는지 없는지, 그 부위와 성질 등을 기록하다.
● 외음부 및 항문
외생식기: 발육, 포경, 요도 분비물, 고환 위치, 크기, 경도, 정삭에 굵게, 압통, 결절, 정맥곡 등이 있습니다. 음낭에는 비듬, 균열 및 붓기가 없습니다. 붓기와 같은 경우, 비침으로 시험하여 칼집에 액체가 고였는지 아닌지를 명확히 한다. (존 F. 케네디, 공부명언) 여성 생식기 검사 (산부인과 검사 참조) 는 반드시 여간호사가 옆에서 돕거나 여의사가 검사해야 한다.
항문: 치질, 항문 균열, 항문 누공, 습진 등이 있습니다. 필요한 경우 항문, 직장 손가락 진단 또는 항문경 검사를 해야 한다.
● 척추 및 사지 척추에 기형, 압통, 타악기 통증이 있는지 여부 척추 양측 근육 긴장, 압통 여부; 늑골각에는 압통이나 타악기통이 있습니까? 사지에는 기형, chuchung 지발가락, 부종, 외상, 골절, 정맥곡이 있다. 근육 긴장과 근력, 위축 여부; 관절에 홍종, 기형 및 운동 장애가 있는지 여부. 네일 베드에 미세 혈관 박동이 있는지 여부; 대퇴 동맥 및 상완 동맥에 총격 소리가 있습니까? 요골 동맥 박동 및 혈관 경도.
● 신경계 사지 운동과 감각, 무릎 반사, 아킬레스건 반사, 이두근 반사, 삼두근반사, 복벽 반사, 테스토스키 반사, 바빈스키 징징, 케니거 징징 등.
8). 전문 상황
9). 검사 및 기타 검사
입원 후 24 시간 내 주요 실험실 검사: 혈액, 소변, 일반 검사, X 선, 심전도 검사 등 입원 전 중요한 검사 결과는 현재 병력에 기록될 수 있다.
10). 요약
는 약 100~300 자로 병력 요점, 양성 검사 결과, 중요한 음성 결과 및 관련 검사 데이터를 간결하게 요약한다.
입원 시 주요 부상으로 진단을 받은 사람은' 진단' 이라고 쓸 수 있다. 예비 진단은 모든 병력 및 예비 검사 결과에 따라 종합 분석을 통해 기존의 모든 질병에 대한 진단을 실시하고 분점에 나열해야 한다. 그 순서는 다음과 같은 원칙에 따릅니다. 주요 병은 먼저, 보조 병은 뒤에 있습니다. 본과병은 먼저 하고, 그 과병은 뒤에 있다. 주요 진단이 두 개 이상 있을 경우 기록 가능성이 가장 높은 하나 또는 두 개. 진단명은 먼저 병명을 쓰고, 필요에 따라 유형, 부위, 측별을 기재한다. 진단은 병력지의 오른쪽 절반에 기록되어 있다.
11). 서명
● 위에서 언급한 입원 병력은 인턴 기록이 서명한 후 레지던트가 검토하고 빨간 잉크펜으로 전체 이름을 수정하고 서명한다. 필적은 반드시 단정하고 정확해야 한다.