진료기록은 어떻게 작성하나요? 병력 기록은 얼마나 자주 기록해야 합니까?
질병 경과기록은 입원 기간 동안 환자의 상태 변화, 진단 및 치료 과정, 기타 특수 상황을 반영하는 기록입니다.
1. 질병 경과 기록 완료 시간
1. 최초 경과 기록
응급 환자 및 중환자는 적시에 완료되어야 하며, 만성 환자는 기록을 완료해야 합니다. 24시간 이내에 완료됩니다.
2. 일반 질병 경과 기록
중증 환자는 언제든지 기록하고, 중증 환자는 매일 기록하며, 일반 환자의 구체적인 기록 시간(시간 및 분)을 표시합니다. 1~3일 간격으로 기록하며, 만성 질환자, 회복기 환자, 상태가 안정된 환자는 5일에 한 번씩 기록할 수 있으며, 수술 후 환자는 3일 동안 지속적으로 기록한 후 상태에 따라 기록해야 합니다.
2. 질병경과기록의 내용
1. 최초의 질병경과기록
첫 번째 질병경과기록의 내용에는 이름, 성별, 나이 등이 포함됩니다. 직업 및 기타 일반 항목, 주로 임상적 증상 및 징후, 실험실 검사 및 장비 검사, 예비 진단 및 진단 근거, 예비 진단 및 치료 계획(검사 항목, 치료 및 간호 조치 등 포함). 중증 구조환자는 구조상황, 약량, 방법, 실시시간 등을 구체적으로 기록하고 가족이나 부대에 상황을 설명하고 상태변화를 관찰할 수 있는 주의사항을 제시해야 한다. 담당 의사는 적시에 검토하고 서명해야 합니다.
2. 일반적인 질병 경과 기록
(1) 상태의 변화, 가능한 원인 분석 및 치료법 제안, 환자의 전반적인 사고 상태, 식사, 배변 등.
(2) 병동 회진 시 상급 의사의 분석과 진단 및 치료 의견, 사례 논의, 상담 시 타 부서의 진단 및 치료 제안 등을 적시에 진실되게 기록해야 하며, 이는 " 방의 3단계 검사 상태.
(3) 치료 계획의 실행, 유효성 및 반응, 실험실 검사 및 특별 검사의 결과 및 판단.
(4) 진단 및 치료 과정, 소견, 환자 상태 및 이상반응 등
(5) 입원 중 진단 및 치료 계획의 수정, 추가 및 기초.
(6) 가족 및 관련 직원의 반성, 희망 및 의견(필요한 경우 가족 또는 부서의 리더에게 서명을 요청하고 환자와의 관계 및 서명 날짜를 표시).
(7) 장기간 입원한 환자의 경우 질병 및 진단 및 치료 단계, 현재 환자의 상태 및 기존 문제를 포함하여 정기적인 요약(1~2개월)을 작성합니다. 필요한 경우 진단 및 치료 진단 및 치료 계획을 다시 수정합니다.
일일 질병 경과 기록 작성 시간 및 빈도 요건:
1. 중증 환자는 상태 변화에 따라 적어도 하루에 한 번 질병 경과를 기록해야 합니다. .상태의 변화는 언제든지 기록해야 하며, 기록 시간은 분 단위까지 기록되어야 합니다.
2.
3. 상태가 안정적인 일반 환자의 경우 새로 입원한 환자는 3일에 한 번 이상 과정을 기록해야 합니다. 연속된 질병 경과 기록
5. 환자는 퇴원 전날 담당 의사의 병동 회진에 대한 질병 경과 기록을 보유해야 합니다.
p>
6. 자동 퇴원자는 퇴원 당일 질병 기록이 있어야 합니다.