지정 의료기관과 어떤 협상을 해야 합니까?
"Bijie 시 의료 보험 기금 사용 감독 관리 방법" 은 이미 시 3 회 인민정부 제 17 차 상무회의에서 동의했습니다. 지금 발행해 주시기 바랍니다. 진지하게 집행해 주십시오. 일의 실제와 결합하여 진지하게 집행하십시오.
비제 시 인민 정부
2022 년 6 월 27 일
(이 작품은 공개적으로 발표된다)
Bijie 시 의료 보장 기금 사용 감독 및 관리 조치
제 1 장 총칙
첫째, 의료보험기금 감독 관리 강화, 펀드 안전 보장, 기금 사용 효율 향상, 시민의료보험의 합법적 권익 보호,' 중화인민공화국 사회보험법',' 의료보험기금 사용 감독 관리 조례' 등 관련 법규에 따라 우리 시의 실제와 연계하여 이 방법을 제정한다.
제 2 조 이 방법은 Bijie 시의 기본 의료 보험 (출산 보험 포함) 기금, 의료 지원 기금 및 기타 의료 보장 기금의 사용 및 감독 관리에 적용된다.
제 3 조 시, 구 현 (자치현, 시, 구) 인민정부 (관리위원회) 는 의료보험기금 사용 감독 관리 업무의 지도력을 강화하고, 건전한 의료보험기금 감독 관리 메커니즘과 법 집행 체계를 세우고, 의료보험기금 감독 관리 팀과 역량 건설을 강화해야 한다. 의료 보험 기금 감독 관리 연석 회의 제도를 수립하고, 업무 책임을 명확히 하며, 의료 보험 기금 사용 감독 관리의 중대한 문제를 조율하여 해결하다.
제 4 조 시, 구 현 (자치현 시 구) 의료보장행정부는 본 행정구역 내 의료보장기금 사용 감독 관리를 담당하고, 의료보장경영업무를 규범화하고, 의료보험 지급 범위에 포함된 의료서비스와 의료비용을 감독하며, 법에 따라 의료보장기금 위반 사용을 조사하는 행위를 한다.
제 5 조 시와 현 (자치현 시 구) 의료보장, 위생, 시장감독관리, 공안, 재정 등의 부서는 각자의 직책 범위 내에서 분업 협력, 상호 협력, 소통 조정, 사건 이전 등의 메커니즘을 세워 의료보장자금 사용에 대한 감독관리를 잘 한다. 다른 부서는 각자의 책임 범위 내에서 관련 업무를 잘 한다.
보건 부서는 의료기관 및 의료 서비스 업계의 감독 관리를 담당하고 의료기관 및 의료진의 의료 서비스 행위를 규제합니다.
시장 감독 관리 부서는 의료 위생 업계의 가격 감독 관리를 책임지고 약품 거래 행위를 규범화한다.
재정부는 의료보장기금 예산 결산, 재정전문가구 회계, 제때에 의료보장기금을 배정하고, 의료보장기금 횡령을 엄금한다.
공안기관은 사기 보험 사기 등 각종 위법 범죄 행위를 조사 조사할 책임이 있다.
제 6 조 시, 구 현 (자치현, 시, 구) 의료보장행정부는 의료보장기금 사회감독관제도를 설립하고, 인대대표, 정협위원, 언론종사자를 사회감독관으로 초빙하고, 시민, 법인, 불법인 조직을 장려하고 지지하며 의료보장기금 사용에 대한 사회감독을 진행한다.
시 구현 (자치현, 시, 구) 의료보장행정부는 정부 사이트, 뉴스 매체 등을 통해 의료보장자금의 불법 사용에 대한 신고신고를 공개할 책임이 있다.
제 7 조 의료기관, 의약품 경영 단위 (이하 약사 기관) 등 기관과 의료위생업계 협회는 업계의 자율을 강화하고 의료 서비스 행위를 규범화하며 의료보장기금을 법에 따라 합리적으로 사용하도록 유도해야 한다.
제 2 장 자금 운용
제 8 조 의료 보험 기관은 내부 통제 관리를 강화하고, 건전한 업무, 재무, 안전, 정보, 위험 관리 등의 내부 통제 제도를 수립하고, 서비스 계약 관리, 비용 모니터링, 기금 예산 결산, 기금 분담, 대우 심사 및 지불, 재무 관리 등의 업무를 잘 해야 한다. , 그리고 올해 의료보험기금의 수입, 지출, 잔고를 정기적으로 사회에 발표하고 사회감독을 받는다.
의료 보장 기관은 국가, 성, 시의 관련 규정에 따라 지정 의료기관을 확정하고, 지정 의료기관과 협의하여 서비스 계약을 체결하고, 의료 서비스 행위를 규범화하고, 서비스 계약 위반의 행위와 책임을 명확히 하는 단체 협상 메커니즘을 확립해야 한다.
의료 보험 기관은 법률, 규정 및 관련 규정에 따라 지정 의료기관의 서비스 계약 이행에 대한 비용 감사, 감사 검사 및 성과 평가를 수행해야 합니다.
의료 보험 기관은 서비스 계약이 체결된 후 즉시 공식 웹 사이트, 위챗 위챗 공식 계정 또는 뉴스 매체를 통해 서비스 계약에 서명한 지정 의료기관의 이름과 주소를 사회에 발표해야 합니다.
제 9 조 의료 보험 기관은 서비스 계약의 합의에 따라 원칙적으로 지정 의료기관이 신고한 후 30 일 (영업일 기준) 이내에 의료 기록 심사를 완료하고, 양측은 심사 결과에 합의하고, 서명 승인 후 규정 준수 의료 보험료를 지급해야 한다.
제 10 조 지정 의료기관은 의료 보험 기금 사용 내부 관리 제도를 수립하고, 전문 의료 보험 관리 기관 또는 전문 (겸용) 전문 의료 보험 관리자를 설치하고, 기본 의료 보험 온라인 결제 및 지능형 모니터링 요구 사항에 따라 네트워크 장비를 갖추고 의료 보험 관련 정보를 실시간으로 업로드하고, 건전한 의료 보험 기금 사용 평가 제도를 수립해야 한다.
제 11 조 지정 의료기관 및 그 직원은 실명제 의료 및 구매약 관리 규정을 시행하고, 보험 가입자의 의료 보험 증빙을 확인하고, 진료 규범에 따라 합리적이고 필요한 의료 서비스를 제공하고, 보험 인원에게 비용 서류 및 관련 자료를 사실대로 제출해야 한다.
지정 의료기관은 의료 보장 기금이 지불하는 비용이 규정된 지불 범위에 부합하는지 확인해야 합니다. 응급, 구조 등 특수한 경우를 제외하고 의료보장기금 지불 범위를 벗어나는 의료서비스를 제공하려면 보험인이나 가까운 친족, 보호자의 동의와 정보동의서에 서명해야 한다.
의료 보장 기관은 외지 의료 관리를 규범화해야 한다. 지정 의료기관은 등급별 진료 규정을 시행하여 보험 인원이 합리적이고 질서 있게 치료를 받도록 유도해야 한다.
제 12 조 지정 의료기관은 규정에 따라 재무 장부, 회계 증명서, 처방, 의료 기록, 치료 및 검사 기록, 비용 상세내역, 의약품 및 의료 소모품의 저장 기록 등을 보관해야 합니다. 의료 보장 정보 시스템을 통해 의료 보장 기금이 사용하는 관련 데이터를 적시에 포괄적이고 정확하게 전송하고 의료 보장 관리 부서에 의료 보장 기금 사용 감독 관리에 필요한 정보와 자료를 보고해야 합니다.
지정 의료기관은 해당 사이트와 눈에 띄는 위치에서 의료가격, 의료비, 비용 구성 등의 정보를 사회에 공개하고 사회감독을 받아야 한다.
제 13 조 공립 의료기관은 의약품 및 의료 소모품의 중앙 집중식 구매 및 사용 제도를 실시하여 중앙 집중식 구매 플랫폼을 통해 의약품 및 의료 소모품을 구입하고 사용해야 한다. 다른 지정 의료기관들이 중앙 집중식 조달 플랫폼을 통해 약품과 의료 소모품을 구입하고 사용하도록 권장하다.
제 14 조 보험 가입자는 진료를 받고, 약을 구입하려면 본인의 의료보장증을 소지해야 하며, 검사를 위해 자발적으로 제시해야 한다. 보험 가입자는 지정 의료기관에 비용 문서 및 관련 자료를 사실대로 발행하도록 요구할 권리가 있다.
보험 가입자는 다른 사람이 사용하지 못하도록 의료 보장 증명서를 잘 보관해야 한다. 특별한 이유로 다른 사람에게 약품 구매를 위탁해야 하는 경우 의뢰인과 수탁자의 신분증을 제공해야 한다.
보험 가입자는 규정에 따라 의료 보장 대우를 누리며, 반복 향유해서는 안 된다.
보험 가입자는 의료 보험 기관에 의료 보험 자문 서비스를 제공하고 의료 보험 기금 사용에 대한 개선 건의를 할 권리가 있다.
보험 가입자는 의료 보장 대우를 받을 수 있는 기회를 이용하여 약품을 전매하거나 현금, 실물 반환 또는 기타 불법 이익을 얻을 수 없다.
제 15 조 의료보험기금 특별금은 어떤 조직이나 개인도 점유하거나 유용해서는 안 된다.
제 3 장 감독 및 관리
제 16 조 Bijie 시의 의료 보험 기금은 위험 평가 메커니즘을 확립하여 의료 보험 기금의 위험을 전 과정 식별하고, 위험을 식별, 관리 및 폐기하여 기금의 안전과 안정성을 보장해야 한다.
제 17 조 시와 구현 (자치현 시 구) 의료보장행정부는 본 행정구역 내 의료보장행정법 집행을 담당한다.
교차 구 현 (자치현, 시, 구) 의료보장기금의 사용은 시 의료보장행정부가 지정한 의료보장행정부에서 검사한다.
제 18 조 의료보장행정부는 검사 중점을 확정해야 하며, 의료보장기금 위험평가, 민원신고 단서, 의료보장데이터 모니터링, 상급 교섭, 신문매체 노출, 의료보장기관 등 부처가 넘겨준 문제단서를 전문적으로 점검해야 한다.
제 19 조 의료보장행정부는 공안, 재정, 위생, 시장감독 등의 부서와 함께 합동법 집행 메커니즘을 확립하여 합동검사를 실시하고 법에 따라 합동징계를 실시해야 한다.
제 20 조 의료보장행정부는 필요에 따라 회계사무소, 정보기술 서비스 기관, 상업보험기관 등 자격을 갖춘 제 3 자 기관과 전문가를 초빙해 검사를 도울 수 있다.
제 21 조 의료보장행정부는 공식 웹 사이트, 위챗 공중번호 또는 언론을 통해 의료보장기금 사용에 대한 감독검사 결과를 정기적으로 사회에 발표해 의료보장기금 위반 사용 사건에 대한 노출을 강화하고 사회감독을 받아야 한다.
제 22 조 시, 구 현 (자치현 시 구) 의료보장행정부는 국가 및 성 관련 규정에 따라 지정 의료기관 및 인원 신용관리제도를 세우고 신용평가등급에 따라 감독관리를 실시해야 한다. 일상적인 감독검사와 행정처벌 결과를 전국 신용정보 공유 플랫폼 및 기타 관련 정보공시 시스템에 포함시켜 신신신신신신망 인센티브와 징계를 법에 따라 실시해야 한다.
제 23 조 의료보험 취급기관은 의료보험 행정부의 사건 조사 상황에 따라 서비스협정에 따라 제때에 적절한 조치를 취해야 한다. 의료 보험 기관은 의료 보험 서비스에서 행정 위법 행위의 단서를 발견하였으니, 제때에 의료 보험 행정부에 보고해야 한다.
제 4 장 책임
제 24 조 의료 보험 기관은 의료 보험 행정부가' 의료 보험 기금 사용 감독 관리 규정' 의 관련 규정에 따라 다음과 같은 행위를 한다.
(1) 건전한 업무, 재무, 안전 및 위험 관리 제도를 수립하지 않았다.
(2) 서비스 계약 관리, 비용 모니터링, 자금 지불, 대우 심사 및 지불 등의 의무를 이행하지 않은 경우
(3) 의료 보험 기금의 수지 균형이 수시로 사회에 공개되었다.
(4) 위조, 변형, 은닉, 변조, 파기 의학문서, 의학증명서, 회계증명서, 전자정보 등 관련 자료나 허구의료서비스 등을 통해 의료보장기금을 사취했다.
(5) 의료보장기금에 손해를 입히는 기타 위법 행위.
제 25 조 지정 의료기관은 의료보장행정부가' 의료보장기금 사용감독관리조례' 의 관련 규정에 따라 처리하는 다음과 같은 행위를 하고 있다. 기타 법률, 행정 법규를 위반하는 것은 관련 주관부에서 법에 따라 처리한다.
(a) 분해 입원, 교수형 침대 입원;
(b) 진단 및 치료 규범 위반, 과다 진단, 과다 검사, 처방 분해, 과다 처방, 반복 처방 또는 기타 불필요한 의료 서비스;
(c) 반복 요금, 초 표준 요금, 하위 요금;
(4) 의약품, 의료 소모품, 진료 프로그램 및 서비스 시설을 교환한다.
(5) 의료 보장 대우를 받을 수 있는 기회를 이용하여 보험사들에게 약품을 되팔거나 현금, 실물 반환 또는 기타 불법적인 이익을 얻을 수 있는 편의를 제공한다.
(6) 의료 보험 기금 지불 범위에 속하지 않는 의료 비용은 의료 보험 기금 결제에 포함됩니다.
(7) 다른 사람이 위조나 허위 의료, 약 구매, 허위 증명 자료 제공, 또는 다른 사람과 결탁하여 비용 서류를 발급하도록 유도하거나 돕는다.
(8) 의료 문서, 의료 증명서, 회계 증명서, 전자 정보 및 기타 관련 자료를 위조, 변경, 은닉, 변조 또는 폐기합니다.
(9) 허구의 의료 서비스;
(10) 비 지정 의료기관에 의료 보험 결제를 제공한다.
(11) 지정 의료기관은이 조치 제 10 조, 제 11 조 및 제 12 조의 규정을 위반한다.
(12) 의료보장기금에 손해를 입히는 기타 위법 행위.
제 26 조 개인은 다음과 같은 행위를 하고 있으며, 의료보장행정부에서' 의료보장기금 사용감독관리조례' 의 관련 규정에 따라 처리한다.
(1) 본인의 의료보장증을 다른 사람에게 위조하여 사용한다.
(2) 의료 보장 대우를 반복적으로 누린다.
(3) 의료 보장 대우를 받는 기계를 통해 약품을 되팔아서 현금, 실물 반환 또는 기타 불법 이익을 받는 것.
(4) 의료보장기금에 손해를 끼치는 기타 위법 행위.
제 27 조 지정 의료기관이 서비스 계약을 위반한 경우 의료 보험 기관은 지정 서비스 계약에 따라 다음과 같은 조치를 취할 수 있습니다.
(1) 약품 경영기구의 법정 대표인, 주요 책임자 또는 실제 통제인을 계약한다.
(2) 의료 보험 비용을 일시 중지하거나 지불하지 않는다.
(3) 불법적으로 지불 된 의료 보험료를 회수한다.
(4) 의료 보험 기금을 사용한 의료 서비스와 관련된 관련 책임자나 부서의 자격을 정지한다.
(5) 지정 의료기관에 위약금을 지급하도록 요구한다.
(6) 서비스 계약을 중단하거나 해지합니다.
제 28 조 의료 보험 등 행정부, 의료 보험 기관, 지정 의료기관 및 그 직원들이 뇌물을 받거나 불법 수입을 받는 경우,' 의료 보험 기금 사용 감독 관리 규정' 의 관련 규정에 따라 처리한다. 기타 법률, 행정 법규를 위반하는 것은 관련 주관 부서가 법에 따라 처리한다.
제 29 조 의료보장행정부 직원들이 의료보장기금 사용감독관리에서 직권 남용, 직무 태만, 부정행위 등은' 의료보장기금 사용감독관리조례' 관련 규정에 따라 처리한다.
제 30 조이 조치의 규정을 위반하고 의료 보험 기금의 횡령 및 부당 이용은 중화 인민 공화국 사회 보험법, 의료 보험 기금 사용 감독 및 관리 규정 및 기타 관련 법률 및 규정에 따라 의료 보험, 재정 및 기타 행정 부서에서 처리한다.
제 31 조 의료보험, 위생, 시장감독, 재정 등 의료보험기금 감독관리부는 위법행위를 조사하는 과정에서 위법사실을 공안 등 주관부에서 처리해야 한다는 사실을 발견하고 법에 따라 관련 부서로 이송해 처리해야 한다.
제 5 장 부칙
제 32 조 Bijie 시의 도시 근로자 의료 보험 대규모 의료비 보조금, 공무원 의료 보조금 등 의료 보험 기금의 사용 감독 관리는 본 방법을 참고하여 집행한다.
Bijie 시의 도시 및 농촌 주민을위한 심각한 질병 보험 기금의 사용은 관련 국가 규정에 따라 시행되며 의료 보장 행정 부서는 감독 및 관리를 강화해야한다.
제 33 조 본 방법은 발행일로부터 시행된다. 국가와 성은 의료 보험 기금의 사용 감독 관리에 대한 새로운 규정이 있는데, 그 규정에서 나온 것이다.