사기보험은 2 배 이상 5 배 이하의 벌금을 물게 된다! 첫 번째 의료보험감독조례 출범 (전문첨부) 은 5 월 1 일에 시행된다.
전문은 다음과 같다.
의료 보험 기금 사용 감독 및 관리 규정
제 1 장 총칙
첫째, 의료보험기금 사용에 대한 감독 관리를 강화하고, 펀드 안전을 보장하고, 펀드의 효과적인 사용을 촉진하고, 시민의료보험의 합법적 권익을 보호하기 위해,' 중화인민공화국 사회보험법' 및 기타 관련 법률에 따라 본 조례를 제정한다.
제 2 조 본 조례는 중화인민공화국 내 기본 의료보험 (출산보험 포함) 기금, 의료구조기금 및 기타 의료보험기금의 사용 및 감독 관리에 적용된다.
제 3 조 의료보험기금의 사용은 인민건강을 중심으로 경제사회 발전 수준에 맞게 보장하고 합법, 안전, 공개, 편리의 원칙을 따라야 한다.
제 4 조 의료보험기금이 사용하는 감독관리는 정부감독, 사회감독, 산업자율과 개인성실성의 결합을 실시한다.
제 5 조 현급 이상 인민정부는 의료보험 기금 사용 감독 관리 업무의 리더십을 강화하고, 건전한 의료보험 기금 사용 감독 관리 메커니즘과 기금 감독 관리 법 집행 체계를 세우고, 의료보험 기금 사용 감독 관리 능력 건설을 강화하고, 의료보험 기금 사용 감독 관리를 보장해야 한다.
제 6 조 국무원 의료보장행정부는 전국 의료보장기금이 사용하는 감독 관리 업무를 주관한다. 국무원의 다른 관련 부서는 각자의 직책 범위 내에서 의료보험기금 사용에 대한 감독 관리를 담당하고 있다.
현급 이상 지방인민정부 의료보장행정부는 본 행정구역 내 의료보장자금 사용의 감독관리를 담당하고 있다. 현급 이상 지방인민정부의 기타 관련 부서는 각자의 직책 범위 내에서 의료보험기금 사용에 대한 감독 관리를 담당하고 있다.
제 7 조 국가는 뉴스 매체가 의료보험법, 법규 및 의료보험지식의 공익성 홍보를 장려하고 지지하며 의료보험기금 사용에 대한 여론감독을 실시한다. 의료 보장에 관한 선전과 보도는 진실하고 공정해야 한다.
현급 이상 인민정부와 의료보장행정부는 서면으로 의견을 구하고, 좌담회를 열고, 인대대표, 정협위원, 참보원 대표가 의료보장기금 사용에 대한 의견을 듣고, 사회감독채널을 원활하게 하고, 사회 각계가 의료보장기금 사용에 참여하는 감독을 장려하고 지원해야 한다.
의료기관, 의약품 경영 단위 (이하 약사기구) 등 기관과 의료위생업계 협회는 업계의 자율을 강화하고 의료 서비스 행위를 규범화하고 산업 규범과 자율을 촉진하며 의료보장자금을 법에 따라 합리적으로 사용하도록 유도해야 한다.
제 2 장 자금 운용
제 8 조 의료 보험 기금의 사용은 국가가 규정한 지불 범위에 부합해야 한다.
의료보험기금 지불 범위는 국무원 의료보험 행정부가 법에 따라 조직한다. 성 자치구 직할시 인민정부는 국가가 규정한 권한과 절차에 따라 본 행정구역 내 의료보장기금이 지불하는 구체적인 항목과 기준을 보완하고 국무원 의료보장행정부에 신고해야 한다.
제 9 조 국가는 전국적으로 통일된 의료보장관리체계를 확립하고, 표준화, 규범화된 의료보장관리서비스를 제공하여 성, 시, 현, 읍 (거리), 마을 (지역 사회) 을 모두 포괄한다.
제 10 조 의료 보험 기관은 건전한 업무, 재무, 안전 및 위험 관리 제도를 수립하고, 서비스 계약 관리, 비용 모니터링, 기금 분담, 대우 심사 및 지불 등을 잘 수행하고, 의료 보험 기금의 수입과 잔액을 정기적으로 사회에 공개하고, 사회 감독을 받아야 한다.
제 11 조 의료 보장 기관은 지정 의료기관과 단체 협상 협의 메커니즘을 수립하고, 지정 의료기관 의료 보장 기금의 예산 한도와 지불 시한을 합리적으로 결정하고, 공중 보건 요구 사항 및 관리 서비스 보장의 필요성에 따라 지정 의료기관과 협의하여 서비스 계약을 체결하고, 의료 서비스 행위를 규범화하고, 서비스 계약 위반의 행위와 책임을 명확히 해야 한다.
의료보험 취급기관은 제때에 사회에 서비스협정에 서명한 지정 의료기관 명단을 발표해야 한다.
의료보장행정부는 서비스협정 체결 및 이행에 대한 감독을 강화해야 한다.
제 12 조 의료 보험 기관은 서비스 계약에 따라 제때에 의료 보험 기금을 결산하고 지급해야 한다.
지정 의료기관은 규정에 따라 의료 서비스를 제공하고, 서비스 품질을 향상시키고, 의료 보장 기금을 합리적으로 사용하고, 시민의 건강 권익을 보호해야 한다.
제 13 조 지정 의료기관이 서비스 계약을 위반한 경우, 의료 보장 기관은 서비스 계약 이행, 비용 납부 중지 또는 거부, 위반 비용 회수, 의료 보장 기금과 관련된 관련 책임자나 부서가 서비스 계약을 종료할 때까지 서비스 계약에 따라 사용하는 의료 서비스를 중단할 수 있습니다. 지정 의료기관 및 관련 책임자들은 진술과 변론을 할 권리가 있다.
의료보장기관이 서비스협정을 위반한 경우, 지정의료기관은 시정을 요구하거나 의료보장행정부의 조정조정을 요구할 권리가 있으며, 법에 따라 행정복의를 신청하거나 행정소송을 제기할 수도 있다.
제 14 조 지정 의료기관은 의료보장자금 사용에 대한 내부 관리제도를 세워야 하며, 전문기관이나 인원이 의료보장자금의 사용 관리를 담당하고 건전한 평가제도를 세워야 한다.
지정 의료기관은 의료보장기금 관련 제도와 정책에 대한 훈련을 조직하고, 본 기관의 의료보장기금 사용을 정기적으로 점검하고, 의료보장기금의 비표준 사용 행위를 제때에 바로잡아야 한다.
제 15 조 지정 의료기관 및 그 직원은 실명제 의료 구매약 관리 규정을 시행하고, 보험 가입자의 의료 보험 증빙을 검증하고, 진료 규범에 따라 합리적이고 필요한 의료 서비스를 제공하고, 보험 인원에게 비용 서류와 관련 자료를 사실대로 발행하고, 진료 규범을 위반하여 입원 또는 침대 입원, 분해 처방, 과다 또는 중복 처방약을 분해해서는 안 되며, 수수료, 초표준요금, 분해 항목, 교환을 반복해서는 안 된다.
지정 의료기관은 의료 보장 기금이 지불하는 비용이 규정된 지불 범위에 부합하는지 확인해야 합니다. 응급, 구조 등 특수한 경우를 제외하고 의료보장기금 지불 범위를 제외한 의료서비스는 보험자나 가까운 친족, 보호자의 동의를 받아야 한다.
제 16 조 지정 의료기관은 규정에 따라 재무 회계, 회계 증명서, 처방, 의료 기록, 치료 및 검사 기록, 비용 상세내역, 의약품 및 의료 소모품 출고 기록 등을 보관해야 한다. 의료 보장 정보 시스템을 통해 의료 보장 기금이 사용하는 관련 데이터를 적시에 포괄적이고 정확하게 전송한다. 의료 보장 행정부에 의료 보장 기금 사용 감독 관리에 필요한 정보를 보고하고 의료비 및 비용 구조를 사회에 공개해야 한다
제 17 조 보험 가입자는 의료와 약 구입을 위해 본인의 의료보장증을 소지해야 하며, 검사를 위해 자발적으로 제시해야 한다. 보험 가입자는 지정 의료기관에 비용 문서 및 관련 자료를 사실대로 발행하도록 요구할 권리가 있다.
보험 가입자는 다른 사람이 사용하지 못하도록 의료 보장 증명서를 잘 보관해야 한다. 특별한 이유로 다른 사람에게 약품 구매를 위탁해야 하는 경우 의뢰인과 수탁자의 신분증을 제공해야 한다.
보험 가입자는 규정에 따라 의료 보장 대우를 누리며, 반복 향유해서는 안 된다.
보험 가입자는 의료 보험 기관에 의료 보험 자문 서비스를 제공하고 의료 보험 기금 사용에 대한 개선 건의를 할 권리가 있다.
제 18 조 의료보험기금 사용 과정에서 의료보험과 같은 행정부, 의료보험기관, 지정의료기관 및 직원들은 뇌물을 받거나 기타 불법 수입을 받을 수 없다.
제 19 조 보험 가입자는 의료 보장 대우를 받을 수 있는 기회를 이용하여 약품을 전매하거나 현금, 실물 반환 또는 기타 불법 이익을 얻을 수 없다.
지정 의료기관은 보험인의 약품 전매에 편의를 제공해서는 안 되며, 의료보장 대우를 받는 기계를 통해 현금이나 실물 반환을 받거나 기타 불법적인 이익을 얻을 수 없습니다. (데이비드 아셀, Northern Exposure (미국 TV 드라마), 건강명언)
제 20 조 의료 보험 기관, 지정 의료기관 및 그 직원과 보험 가입자는 의료 문서, 의료 증명서, 회계 증명서, 전자 정보 및 기타 관련 자료를 위조, 변경, 은닉, 변조, 파괴, 파기해서는 안 되며, 의료 서비스 항목을 조작하여 의료 보험 기금을 속여서는 안 된다.
제 21 조 의료보험기금 특별금은 어떤 조직이나 개인도 점유하거나 유용해서는 안 된다.
제 3 장 감독 및 관리
제 22 조 의료보험, 위생, 한의학, 시장감독관리, 재정, 감사, 공안 등의 부서는 서로 협조해 소통조정기제, 사건 이전 등의 메커니즘을 세우고 의료보험기금 사용에 대한 감독관리를 잘해야 한다.
의료보장행정부는 의료보장기금 지급 범위에 포함된 의료서비스 및 의료비용에 대한 감독을 강화하고 의료보장경영업무를 규범화하며 법에 따라 의료보장기금의 불법 사용을 조사해야 한다.
제 23 조 국무원 의료 보장 행정부는 서비스 계약 관리 방법 개발, 의료기관 지정 신청, 전문 평가 및 협상 절차 표준화, 간소화 및 최적화, 서비스 계약 모델 개발 및 정기 개정을 담당한다.
국무원 의료 보장 행정부는 서비스 계약 관리 방법을 제정할 때 관련 부서, 의료기관, 산업협회, 공공 및 전문가의 의견을 들어야 한다.
제 24 조 의료 보장 행정부는 관련 부서와의 정보 교류 및 * * * 공유를 강화하고, 감독 관리 방식을 혁신하고, 응용 정보 기술을 보급하고, 전국 통일, 효율성, 호환성, 편리함, 안전한 의료 보장 정보 시스템을 구축하고, 대용량 데이터의 실시간 동적 지능형 모니터링을 실시하고, * * * 데이터 공유의 전 과정 관리를 강화하고, 데이터 보안을 보장해야 한다.
제 25 조 의료 보장 행정부는 의료 보장 기금 위험 평가, 신고 불만 단서, 의료 보장 데이터 모니터링 등의 요소에 따라 검사 초점을 정하고 특별 검사를 조직해야 한다.
제 26 조 의료보장행정부는 위생, 한의학, 시장감독관리, 재정, 공안 등의 부서와 공동검사를 진행할 수 있다.
지역간 의료보장기금의 사용은 상급 의료보장행정부에서 지정한 의료보장행정부에서 점검한다.
제 27 조 의료보장행정부가 감독검사를 실시할 때 다음과 같은 조치를 취할 수 있다.
(a) 현장 검사에 입장한다.
(2) 관계자에게 문의한다.
(3) 검사대상자에게 검사사항과 관련된 서류와 자료를 제공하고 설명과 설명을 할 것을 요구한다.
(4) 녹음, 녹음, 비디오, 사진, 복제 등을 통해 관련 정보와 자료를 수집한다.
(5) 전송, 은닉 또는 분실될 수 있는 자료를 보관한다.
(6) 자격을 갖춘 회계사무소 등 제 3 자 기관과 전문가를 초빙하여 검사를 돕는다.
(7) 법령에 규정 된 기타 조치.
제 28 조 의료보장행정부는 법정조건에 부합하는 조직에 의료보장행정법 집행을 의뢰할 수 있다.
제 29 조 의료보험기금 사용 현황을 감독하고 검사할 때, 감독관은 2 명 이상이어야 하며, 법 집행 증명서를 제시해야 한다.
의료보장행정부가 감독검사를 할 때 피검대상자는 협조해야 하며, 관련 데이터와 자료를 진실하게 제공하고, 검사를 거부하거나 방해하거나 허위 신고, 은폐해서는 안 된다.
제 30 조 지정 의료기관은 의료보험 기금을 사취한 혐의를 받고 있으며, 조사 기간 동안 의료보험 행정부는 감독 검사 빈도를 높이고 비용 감시를 강화하는 등의 조치를 취할 수 있다. , 손실 확대를 방지하십시오. 지정 의료기관이 조사에 협조를 거부한 경우 의료보장행정부 주요 책임자의 비준을 거쳐 의료보장행정부는 의료보장관리기관에 의료보장기금 결산을 중단할 것을 요구할 수 있다. 조사를 거쳐 의료보험기금 비용을 사취하는 사람은 본 조례 제 40 조의 규정에 따라 처리한다. 의료보험기금 지출을 속이는 것이 아니라 규정에 따라 결산한다.
보험 가입자는 의료보험 기금을 사취하고 조사에 협조하지 않는 혐의를 받고 있으며, 의료보장행정부는 의료보험관리기관에 의료비 온라인 결산을 중단할 것을 요구할 수 있다. 인터넷 결제 정지 기간 동안 발생한 의료비는 피보험자가 전액 지급한다. 조사를 거쳐 의료보험기금 비용을 사취하는 사람은 본 조례 제 41 조의 규정에 따라 처리한다. 의료보험기금 지출을 속이는 것이 아니라 규정에 따라 결산한다.
제 31 조 의료보장행정부는 본 조례 위반에 대한 행정처벌이나 행정결정을 내리기 전에 당사자의 진술과 변론을 들어야 한다. 행정처벌이나 행정처리 결정을 내릴 때 당사자에게 법에 따라 행정복의를 신청하거나 행정소송을 제기할 권리를 알려야 한다.
제 32 조 의료보험 등 행정부, 의료보험기관, 회계사무소 등 기관과 직원은 직장에서 입수하고 알게 된 조사인의 데이터나 관련 정보를 의료보험기금 사용 감독 관리 이외의 목적으로 사용해서는 안 된다. 당사자의 개인 정보와 영업 비밀을 공개, 변조, 손상 또는 불법적으로 다른 사람에게 제공할 수 없습니다.
제 33 조 국무원 의료보장행정부는 지정의료기관과 인원신용관리제도를 세우고 신용등급에 따라 감독관리를 하고, 일상적인 감독검사와 행정처벌 결과를 전국 신용정보 공유 플랫폼 및 기타 관련 정보공시 시스템에 포함시키고, 국가 관련 규정에 따라 처벌을 실시해야 한다.
제 34 조 의료보장행정부는 의료보장기금 사용에 대한 감독검사 결과를 정기적으로 사회에 발표하고, 의료보장기금 위반 사용 사건에 대한 노출을 늘리고 사회감독을 받아야 한다.
제 35 조 어떤 조직이나 개인도 의료보험기금 법규 위반 행위에 대해 신고와 불만을 제기할 권리가 있다.
의료보장행정부는 신고 채널을 원활하게 하고, 법에 따라 관련 신고 불만을 제때에 처리하고, 신고자 정보를 비밀로 유지해야 한다. 사실을 확인한 제보에 대해 국가 관련 규정에 따라 제보자에게 상을 주다.
제 4 장 법적 책임
제 36 조 의료 보험 기관은 다음과 같은 상황 중 하나를 가지고 있으며, 의료보장행정부에서 시정을 명령하고, 직접 책임지는 임원 및 기타 직접책임자에 대해 법에 따라 처분을 한다.
(1) 비즈니스, 재무, 안전 및 위험 관리 시스템을 수립하고 개선하지 못했습니다.
(2) 서비스 계약 관리, 비용 모니터링, 자금 지불, 대우 심사, 지불 등의 의무를 이행하지 못한 경우
(3) 의료 보험 기금의 수입, 지출 및 잔액을 수시로 사회에 공개한다.
제 37 조 의료보장기관은 의료문서, 의료증명서, 회계증명서, 전자정보 등 관련 자료나 허구의료서비스항목을 위조, 변조, 은닉, 변조, 변조, 파기, 파기, 의료보장기금 지출을 사취하는 것은 의료보장행정부가 명령한다. 2 배 이상 5 배 이하의 벌금을 사취하고, 법에 따라 직접 책임지는 임원과 기타 직접책임자에게 처분을 한다.
제 38 조 지정 의료기관은 다음과 같은 상황 중 하나를 가지고 있으며, 의료 보장 행정부는 이를 시정하도록 명령해야 하며, 관련 책임자를 약속할 수 있다. 의료보험기금에 손해를 입힌 경우 환불을 명령하고 1 배 이상 2 배 이하의 벌금을 부과한다. 시정을 거부하거나 심각한 결과를 초래하지 않는 경우, 지정 의료기관이 의료보장기금 사용과 관련된 의료서비스를 6 개월 이상 6+0 년 이하로 중단하도록 명령한다. 기타 법률, 행정 법규를 위반하는 것은 관련 주관부에서 법에 따라 처리한다.
(a) 분해 입원, 교수형 침대 입원;
(2) 진료규범을 위반하여 과진료, 과검사, 처방전분해, 초과처방, 반복 처방 또는 기타 불필요한 의료 서비스를 실시한다.
(c) 반복 요금, 초 표준 요금, 분할 수수료;
(4) 의약품, 의료 소모품, 진료 프로그램 및 서비스 시설을 교환한다.
(5) 보험 인원에게 편의를 제공하고, 의료보장 대우를 받을 수 있는 기회를 이용하여 약품을 전매하고, 현금, 실물 반환 또는 기타 불법 이익을 얻는다.
(6) 의료 보험 기금 지불 범위에 속하지 않는 의료 비용은 의료 보험 기금 결제에 포함됩니다.
(7) 의료보장기금에 손해를 끼치는 기타 위법 행위.
제 39 조 지정 의료기관은 다음과 같은 상황 중 하나를 가지고 있으며, 의료 보장 행정부는 이를 시정하도록 명령해야 하며, 관련 책임자와 면담할 수 있다. 시정을 거부하는 곳 1 만원 이상 5 만원 이하의 벌금 기타 법률, 행정 법규를 위반하는 것은 관련 주관부에서 법에 따라 처리한다.
(a) 내부 관리 시스템을 사용하기 위해 의료 보험 기금이 설립되지 않았거나 의료 보험 기금 사용 관리를 담당하는 전문 기관이나 인력이 없습니다.
(2) 규정에 따라 재무 계정, 회계 증명서, 처방, 의료 기록, 치료 검사 기록, 비용 상세내역, 의약품 및 의료 소모품 출납 기록 등의 자료를 보관하지 않은 경우
(3) 규정에 따라 의료 보험 정보 시스템을 통해 의료 보험 기금 사용 관련 데이터를 전송하지 않은 경우
(4) 규정에 따라 의료보장행정부에 의료보장자금 사용감독관리에 필요한 정보를 보고하지 않았다.
(5) 규정에 따라 의료비, 비용 구조 등의 정보를 사회에 공개하지 않았다.
(6) 피보험자나 가까운 친족, 보호자의 동의 없이 의료보장기금 지불 범위를 벗어나는 의료서비스를 제공한다. 단 응급처치 등 특수한 경우는 제외된다.
(7) 의료 보장 등 행정부 감독 검사를 거부하거나 허위 상황을 제공한다.
제 40 조 지정 의료기관은 다음과 같은 방법으로 의료보험기금 지출을 속이고 의료보장행정부에서 환불을 명령하고 2 배에서 5 배의 벌금을 부과한다. 의료 보험 기관이 서비스 계약을 종료할 때까지 의료 보험 기금과 관련된 의료 서비스 사용을 6 개월 이상 1 년 이하로 중단하도록 지정 의료기관을 명령합니다. 자격을 갖춘 경우, 관련 주관 부서는 법에 따라 그 자격을 철회해야 한다.
(a) 다른 사람들이 의료, 의약품 구매, 허위 증빙 자료 제공, 또는 다른 사람들과 위조 비용 서류를 공모하도록 유도하거나 돕는다.
(2) 의료 문서, 의료 증명서, 회계 증명서, 전자 정보 및 기타 관련 자료를 위조, 변경, 은닉, 변조 또는 폐기합니다.
(3) 허구의 의료 서비스 프로젝트;
(d) 의료 보험 기금을 사취하는 기타 행위.
지정 의료기관은 의료보장기금 사취를 목적으로 본 조례 제 38 조에 규정된 행위를 실시하여 의료보장기금의 손실을 초래한 것은 본 조의 규정에 따라 처리한다.
제 41 조 개인은 다음과 같은 상황 중 하나를 가지고 있으며, 의료보장행정부에서 이를 시정하도록 명령한다. 의료 보장 기금에 손해를 입히는 사람은 환불을 명령한다. 보험 가입자인 의료비 온라인 결제 3 개월에서 12 개월까지 일시 중지:
(1) 본인의 의료보장증을 다른 사람에게 위조하여 사용한다.
(2) 의료 보장 대우를 반복적으로 누린다.
& ampn