위장병 의무기록 작성 위장병 의무기록 작성 시 주의사항
위장병 진료기록부 작성 시 주의사항
1. 병력 수집(위장병과에서 흔히 나타나는 주요 증상)
1. 다이어트 상태 : 쉽게 배고픔을 느끼는지, 거식증이 있는지. 식사 후 포만감, 트림, 위산 역류가 있는지, 체중 감소가 동반되는지, 식사와 복통, 팽만감, 구토와의 관계는 무엇인지 알아보겠습니다.
2. 삼킴곤란: 발병, 발생 및 기간, 즙 누출 및 고형 음식 삼키기에 대한 반응, 진행성 악화 또는 간헐적 발생, 의식적으로 삼키기 어려움, 식도(후흉골)에 통증이 있는지 여부.
3. 복통 : 급성 또는 만성, 발생 기간, 위치, 성질, 정도, 율동성, 주기적, 방사통 여부, 발작성 또는 지속성 통증, 완화 요인, 트림, 위산 역류, 통증 및 배변을 동반하는지, 자세, 체온, 황달과 감정의 관계, 복통의 위치가 바뀌었는지 여부.
예: (1) 급성 췌장염: 급성 발병, 상복부 통증, 칼처럼 심한 통증, 지속, 앞으로 기울이고 구부리면 완화될 수 있음
완화될 수 있습니다. 황달.
(2) 십이지장 구근 궤양: 만성, 상복부, 둔통, 율동성(배고픔), 식후 완화, 간헐적 통증, 트림 및 위산 역류를 동반함.
4． 메스꺼움 및 구토: 토사물의 성질, 양, 빈도, 색, 냄새, 음식물과의 혼합 여부, 발생 시기, 원인, 정도 및 두통과 발사체 구토를 동반하는지 여부 현기증, 복통, 변비, 발열, 의식장애 등을 동반하는지 여부.
예: 유문 폐쇄: 약 300ml의 액체가 섞인 구토, 신맛이 나고 음식과 섞인 풀잎 녹색 액체 없음, 두통 없음, 비발사성 구토 및 현기증 없음.
5. 토혈 및 흑색변 : 양, 빈도, 색, 혈변과 대변(대변에 혈액이 섞여 있는지 여부)과의 관계, 복통, 설사, 구토, 발열, 빈혈 또는 쇼크 등의 동반 증상이 있는지 여부.
예: (1) 토혈: 소량의 음식물 찌꺼기가 섞인 갈색 액체 약 200ml를 3회 토합니다.
(2) 대변 내 혈액 : 배변 후 피가 떨어지는 것, 대변 표면의 혈액, 대변에 혈액이 섞인 것 등이 있습니다.
6. 복부 종괴: 발견 및 발달 시기, 모양, 크기, 이동성, 종괴의 압통 또는 통증 여부, 비정상적인 배변(변비 등) 동반 여부, 발열.
예: 두 달 전 상복부에서 달걀 크기의 덩어리가 발견되었으며, 움직임이 좋지 않고 압통도 없었습니다. 이제 덩어리는 약 5x6x2cm3로 커졌습니다.
7. 황달 : 발병의 긴급성, 점진적으로 악화되는지, 피부 가려움증, 피로, 구토, 식욕 부진을 동반하는지, 소변 및 대변의 색 변화가 있는지, 발열이 있는지.
예: (1) 반년 전, 피부와 눈이 점차 황록색으로 변했고, 피부 가려움증, 피로, 복통 없음,
구토, 식욕 부진 등이 동반되었습니다. , 색깔 있는 소변. 노란색, 뚜렷한 오한이나 발열 없음, 뚜렷한 점토질 변 없음, 체중 감소를 동반하여 위의 증상이 점차 악화됨.
(2) 두 달 전부터 피부와 소변이 노랗거나 황금색으로 변하기 시작했는데 피부 가려움증, 피로, 식욕부진, 유분, 메스꺼움, 구토 등은 없었다.
8. 배변 상황: 설사 또는 변비가 있는지 여부, 발생 기간(급성 또는 만성), 하루 배변 횟수, 설사 중 대변이 묽은지, 반죽성인지, 점액성인지, 고름과 혈액인지, 설사 또는 변비가 있는지 여부 변비 또는 복통과 발열이 동반되는지 여부. 예: 2시간 전, 그는 갑자기 노란색의 묽은 대변을 보였으며, 10회 이상의 질 분비물이 있었고, 고름, 혈액 및 펩톤이 없었고, 이음근도 없었으며, 배꼽 주위에 발작성 산통이 동반되었으며, 의식이 있는 오한과 발열이 있었습니다.
9. 복부 팽만, 핍뇨, 양쪽 하지 부종: 발병 시기, 발달, 소변량, 양쪽 하지 부종 정도, 가슴 답답함, 호흡 곤란, 거품뇨, 미열, 야간 발한, 점진적인 체중 감소, 안면 붓기 없음, 기름기 없음, 식욕 부진, 관절통, 발진, 황달 없음.
예: 3개월 전부터 복부 팽만감이 느껴지기 시작했고, 복부가 점차 불룩해짐과 동시에 소변량이 하루 1000ml 정도로 줄어들었고, 하지도 약간 부어올랐습니다. 위의 증상은 점차 심해졌고 피부와 눈이 노랗게 변했습니다. 얼굴 붓기도 없고 거품도 나지 않습니다.
거품이 나는 소변입니다.
2. 소화기 질환과 밀접한 관련이 있는 과거 병력, 개인력, 가족력
1. 간염(어떤 종류), 주혈흡충증, 간담도 질환, 위장병 병력이 있습니까
2. 복부 수술 병력 및 수술 후 상태
3. 담배 및 음주 습관의 수준 및 연도
4. 가족 중에 유사한 질병 및 종양, 유전성 질환, 간염과 같은 전염병의 병력이 있습니까?
예: (1) B형 간염—gt; 간경화증—gt; /p>
(2) ) 과음 - gt; 알코올성 간 질환
(3) 소화성 궤양 - gt 천공성 궤양
(4) 담낭염 - gt; 췌장염
(5) 복부 수술 병력 - gt, 장 유착
(6) 담낭 절제술 후 - gt, 담낭 절제술 후 증후군.
3. 위장병 신체검사의 핵심사항
1. 영양 상태: 소모가 있거나 체중이 감소하는지 여부.
2. 피부 및 점막: 황달, 색소 침착, 안색, 모세혈관 확장증, 거미 모반, 손바닥 간, 복부 유무
표재 정맥류
3. 간 냄새가 나는지, 쇄골상부 림프절 비대, 여성형 유방이 있는지
4. 복부 :
검사 : 복부의 외관(부풀어오름, 개구리 모양의 복부 등), 복벽 피부, 복부 정맥류(노출|, 하지정맥류), 위장관 패턴, 연동파 유무 등 복부 호흡.
촉진: 복부 근육 긴장, 압통 및 반동 압통, 체액파 진전
간 및 비장: 크기, 질감, 가장자리, 압통
봉지 질량: 위치 , 크기, 질감, 표면상태, 경계, 압통, 운동성
타진: 간 둔감 경계, 간 부위 타진 통증, 복부 이동 둔함.
청진: 장음(소실, 증가, 높낮이), 위진동음, 혈관잡음의 유무.
5. 디지털항문검사 : 치질, 항문열구, 항문루, 항문관 내벽이 매끄러운지, 혹이 있는지, 손가락에 혈흔이 있는지
4. 진단
진단 순응률을 높이기 위해 아직 완전히 진단되지 않은 경우에는 '조사 대상' 형식으로 쓸 수 있습니다.
예: (1) 복통 조사 대상 (1) 담낭염, 담석 (2) 급성 췌장염?
(2) 상부 위장관 출혈: (1) 소화성 궤양 (2) 위암? (3)xxxxx?