의무기록 작성은 다양한 전문분야의 의무기록 작성의 핵심사항을 표준화합니다.
1. 일반사항
서양의학 입원의무기록과 동일하며, 발병절기를 더한 것입니다.
2. 주요 호소
환자의 주요 통증(증상)과 발생 시기를 기술하십시오.
3. 현재 질병의 병력
질병의 시기, 계절, 위치, 원인 및 진행, 주요 증상 및 관련 동시 증후군의 성격과 정도를 자세히 기술하십시오. , 발진 반응의 치료 과정 및 효과.
4. 과거력
과거에 앓았던 주요 질병과 시기, 치료상태를 간략하게 기술하고, 질병과 관련된 일부 정보를 반영합니다.
5. 기타 역사
개인 역사와 가족 역사를 포함합니다. 여성의 경우 월경 및 출생 이력을 기록해야 하며, 소아의 경우 수유 및 성장 이력을 기록해야 합니다.
6. 4가지 진단 검사
우선순위를 명확하게 하고 핵심 사항을 강조하며 4개 진료소에서 얻은 객관적인 데이터를 설명합니다. 주요 내용은 다음과 같습니다.
(1) 검사 : 표정, 신체자세, 혀(질, 코팅색상, 젖음, 모양), 기타 이상소견(입, 귀, 코, 눈, 발톱, 손톱, 발진, 흰 반점 등), 분비물과 배설물의 색, 성질, 양, 소아 3단계 지문 등
(2) 청진: 소리(목소리, 호흡 및 관련 이상(기침, 가래, 구토 등)), 냄새(분비물 냄새 및 분비물 냄새 포함).
(3) 질문: 현재 주요 증상과 기타 동시 증상.
(4) 진단 : 맥박을 확인(3부분, 9가지 증상), 복부 및 관련 머리와 목, 가슴, 사지, 척추, 관절 등을 누른다.
7. 증후군 감별 분석
(1) 원인, 병인 및 질병 위치를 식별합니다.
(2) 한의학 질환의 명칭과 증후군 유형을 분석 및 결정하고 유사한 증후군을 식별하기 위한 기초를 제안합니다.
(3) 질병의 발병 및 예후를 추정합니다.
8. 신체 검사 요약
T, P, R, BP, 양성 징후 및 관련 음성 징후.
9. 물리화학적 검사
진단 및 감별진단에 의미 있는 검사 결과와 시기를 나열합니다.
10.예비진단
오른쪽 하단에 적어주세요. 먼저 한의학, 그 다음에는 서양의학, 이중 진단(해당 서양의학 진단이 없는 경우 제외). 한의학: 질병명, 증후군 유형 및 병기. 질병이 있는 환자는 두 가지 이상의 진단을 작성할 수 있습니다. 주요질환 및 동반질환 [예: ① 결핵, ② 폐농양]을 기재합니다.
11. 서명
학년별로 검토하고 책임져야 하며, 오른쪽 하단에 성명을 서명하세요.