의료 기록 작성 기준
(1) 의무기록은 반드시 청색 및 흑색 잉크펜(다른 색의 펜으로 작성하도록 지정된 것은 제외)을 사용하여야 하며, 내용 설명은 반드시 한자로 기재하여야 한다(계량단위 제외). , 기호, 처방 용어의 라틴어 약어 등).
(2) 모든 기록은 규정에 따라 주의 깊게 작성되어야 하며, 내용은 완전하고 사실이어야 하며, 문장은 간결하고, 핵심 사항은 명확해야 하며, 필기가 명확하고, 단어가 정확해야 합니다. 줄을 벗어나거나 건너뛰지 않으며 마음대로 삭제나 추가가 허용되지 않습니다.
(3) 간체자는 국무원이 공포한 규정에 따라 작성해야 하며, 오타를 방지하기 위해 위조해서는 안 됩니다.
(4) 질병 진단명 및 수술명의 코딩은 국제질병분류(ICD-9)에 따라 작성됩니다. 번역된 명칭은 인민의학출판사에서 출판한 한의학용어를 기준으로 하여야 하며, 질병명 등 개별 명사에 대한 적절한 번역이 없는 경우에는 원래의 외국 명칭을 표기할 수 있다. 약품명은 중국어, 영어, 라틴어로 할 수 있으나, 화학식은 사용할 수 없습니다.
(5) 각 기록에는 "연도, 월, 일" 순서로 채워진 완전한 날짜가 있어야 합니다(예: 1991.11.27). 필요한 경우 시간을 추가해야 하며 "시 및 분/오전, 오후" 형식으로 작성하거나 Am은 오전, Pm은 오후, 정오 12시는 12N, 자정 12시는 을 의미합니다. 1200만.
(6) 각 기록의 마지막에는 성명을 반드시 기재하거나 소정의 도장을 찍어야 하며, 명확하고 읽기 쉬워야 합니다.
(7) 측정 단위는 합법적인 측정 단위를 사용해야 합니다.
(8) 인턴, 방문 의사 및 레지던트가 작성한 모든 기록은 상급 의사의 검토를 받아야 하며 필요한 수정 및 추가가 이루어지고 서명되어야 합니다. 모든 수정 및 서명은 빨간색 잉크로 작성해야 합니다. 수정본이 너무 많은 경우(페이지당 5개 이상), 제때에 다시 복사해야 합니다.
: 입원 의무기록을 작성하는 상급의사는 상태를 종합적으로 이해하고 신중하게 입원 의무기록을 수정한 후 책임을 다하는 서명을 한 후에는 입원기록을 작성할 필요가 없습니다. 그러나 그는 질병의 첫 번째 과정을 주의 깊게 기록해야 합니다. 주치의가 작성한 입원기록이 주치의 또는 그 위에 있는 사람에 의해 수정되는 경우. 입원 진료 기록이나 상급 의사의 입원 기록 수정은 환자가 입원한 후 늦어도 72시간 이내에 완료해야 합니다.
법적 근거: '의료사고 처리 규정' 제9조에서 명확히 규정하고 있습니다. : 의무기록정보를 변조하거나 변조하는 행위를 엄격히 금지합니다. 진료기록부의 진위여부를 판단하는 것은 진료기록자료가 중요한 증빙서류로 활용될 수 있는지 여부를 결정하는 가장 중요한 부분입니다.