3대 기본검진 의무기록부 작성 기본요건
3대 기본검진의 진료기록부 작성 기본 요건은 다음과 같습니다.
1. 기본 요건:
1. 특징: 진정성과 시스템 성별, 무결성. ?
2. 모든 의료 기록은 적시에 고품질로 작성되어야 합니다. ?
3. 의료 기록은 통일된 사양을 준수해야 합니다. ?
4. 문체는 간결하고, 용어는 정확하며, 필체는 깔끔하다. ?
5. 책임을 명확히 하기 위해 담당 의사가 의료 기록을 검토, 수정하고 서명해야 합니다. 수정사항이 너무 많으면 다시 복사해야 하며 잘라내기, 붙여넣기, 지우기를 피해야 합니다.
6. 정확성: 진료 기록은 항상 환자 중심으로 작성되어야 하며, 누락, 오류, 부주의, 잘못된 이름이 있어서는 안 됩니다. 질병의. 진단 및 치료기록의 모든 내용은 정확하고 완전하며 환자의 실제 정보를 정확하게 기록해야 하며, '추측'이나 기타 내용을 사용해서는 안 됩니다.
2. 사례 작성의 중요성:
1. 진료 기록은 질병을 정확하게 진단하고 치료 계획을 결정하는 데 없어서는 안 될 중요한 기초입니다. 주인. ?
2. 의무기록은 병원의 의료관리정보와 의료의 질에 대한 객관적인 증거이며, 의료수준을 측정하는 중요한 자료이다. ?
3. 의무기록은 임상연구와 임상의학교육에 있어서 중요한 자료이다. ?
4. 진료기록은 환자의 건강파일이자 예방의료를 위한 원본자료이다. ?
5. 의료기록은 의료분쟁 처리, 장애 식별 등에 있어 중요한 법적 근거가 됩니다.
전문사례집의 특징:
1. 내과 의무기록의 특징:
1. 내과 환자는 만성질환, 합병증, 동반질환이 많습니다. , 결과적으로 의무기록을 작성하는 것이 어려우므로 주요 증상 및 징후를 주의 깊게 관찰하고 질병 보상 및 비보상, 발작 및 완화 기간, 계층 구조를 명확하게 만드는 합병증이 없습니다.
2. 지루함을 피하고 임상 데이터를 올바르게 선택하며 무의미한 부정적인 병력을 너무 많이 나열하지 마십시오.
3 진단서를 정확하게 작성하세요. 예를 들어 심장병에는 병인학, 해부학, 기능 진단, 합병증 등이 필요합니다. 의심되는 원인과 보류 중인 진단이 너무 많아서는 안 되며, 일반적으로 두 개를 넘지 않아야 합니다.
2. 수술 의무기록의 특징:
1. 일반적인 의무기록 작성요건 외에 수술상황, 즉 검사결과를 기재하는 것이 필요하다. 수술 질환 부위와 주변 조직 및 기관의 상태. 진료기록부 작성 시 수술 상황을 설명하는 별도의 문단을 포함하여 핵심 사항을 강조해야 합니다.
2. 외상 신체검사 시에는 흉부 손상을 동반한 두개뇌 손상, 골절을 동반한 복부 손상, 신장 타박상을 동반한 비장 파열 등 복합 손상이 있는지 주의를 기울여야 한다.
3. 환자에게 탈수증, 고열, 쇼크, 급성 출혈, 호흡곤란 등 응급처치가 필요한 증상이 있는지 주의 깊게 살펴보세요.
4. 수술 전 논의와 수술 기록은 사양에 따라 작성되어야 하며, 우수한 의사는 적시에 수정 및 추가해야 합니다.