산부인과 진료기록은 어떻게 작성하나요?
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산부인과 의료 기록에 존재하는 주요 문제점을 논의하고 원인을 분석하며 대책을 수립합니다. 방법 : 산부인과 입원의무기록을 검토하고, 입원기록, 질병의 1차 진료기록, 질병경과기록, 상급의 병동회진기록, 수술전 요약, 수술기록, 구조기록, 각종 질병통보 및 기타 기록을 분석한다. 결과: 문제가 있습니다. 입원 기록의 병력 정보가 불완전하고 질병의 발달 및 변화에 대한 설명이 불분명합니다. 첫 번째 질병 과정의 진단 근거와 감별 진단에서 중요한 양성 징후와 실험실 테스트가 누락되었습니다. 진단 및 치료 계획이 구체적이지 않고, 일일 질병 경과 기록이 상태의 변화 및 변화를 반영하지 않습니다. 치료가 적시에 기록되지 않았고, 기록의 연속성이 부족했습니다. 병동 기록이 너무 얕았고 서명이 적시에 서명되지 않았습니다. 수술 전 요약 및 수술 기록이 자세히 설명되지 않았으며 수술 동의서가 개별화에 주의를 기울이지 않았습니다. ; 홈페이지에 항목이 비어 있고 기타 문제가 있었습니다. 결론: 임상 진단 및 치료 활동 중 산부인과 의료진은 수많은 실제 수술 및 수술을 요구하는 것 외에도 여전히 "의료 기록 작성 표준"의 요구 사항을 엄격히 준수하여 임상 활동의 전체 과정을 기록해야 합니다. 그리고 그들이 한 일을 기록하세요. 부서 품질 관리자와 병원 품질 관리 관리자는 검사의 초점을 의료 기록 품질 검사 실행으로 전환해야 합니다.