병원 의료 기록(환자 상태 및 치료 과정에 대한 자세한 기록)

리화

성별: 남성

나이: 45세

입원일: 2022년 1월 10일

주치의: 장 박사

입원 기록

입원 날짜: 2022년 1월 10일

주요 불만 사항: 환자 리화(Li Hua)는 가슴 답답함을 겪었고, 숨이 차고 2주 동안 기침이 나고 발열이 동반되어 감기약을 스스로 복용해도 효과가 없어 저희 병원에 내원하여 치료를 받았습니다.

신체 검사:

일반적인 상태: 환자는 의식이 있고, 창백하며, 숨이 가쁘고 청색증이 있습니다.

심폐청진 : 심박수 100회/분, 심음강도는 정상, 숨소리는 거칠고 젖은 소리가 들린다.

혈압 : 150/90mmHg

체온 : 38.5℃

초진단 : 급성폐렴

치료과정

1. 산소 흡입 제공: 환자는 비강 캐뉼라를 사용하여 3L/분의 유량으로 산소를 흡입하여 동맥혈 산소 포화도를 95% 이상으로 유지합니다.

2. 항생제 치료: 세푸록심 1g 등 정맥 항생제를 10일 동안 6시간마다 1회 사용합니다.

3. 해열 및 진통제: 아세트아미노펜 0.5g을 6시간에 한 번씩 경구 복용하여 체온을 낮추고 통증을 완화시킵니다.

4. 지지 치료: 적절한 영양 지원을 제공하고 수분과 전해질 균형을 유지하며 혈액 산소 포화도, 심박수 및 혈압과 같은 활력 징후를 모니터링합니다.

질병경과 기록

1일차: 환자의 상태가 심각하고 산소포화도가 낮아 계속해서 열이 가라앉지 않아 항생제 치료를 한다. 시작되었습니다.

3일차: 환자의 체온이 점차 떨어지고 호흡곤란이 완화되었으며 젖은 소리도 감소했습니다.

5일차: 환자의 체온이 정상으로 돌아왔고, 호흡도 정상으로 돌아왔고, 젖은 소리도 사라지고, 심박수도 안정되었습니다.

7일차: 환자의 상태는 발열, 가슴 답답함, 호흡곤란 등의 증상 없이 크게 호전됐고, 심폐청진도 정상이었다.

10일차: 환자의 상태는 안정적이고 증상도 없으며, 심장 및 폐 청진도 정상이며, 정기 혈액 검사에서도 뚜렷한 이상이 없습니다.

퇴원기록

퇴원일 : 2022년 1월 20일

퇴원 진단 : 급성 폐렴 (상태가 호전됨)

치료 결과 : 적극적인 치료 후 환자의 상태는 상당히 호전되었고 증상은 사라졌으며 활력 징후는 안정적이었습니다. 경구 항생제를 계속 투여하고 정기적으로 검토하는 것이 좋습니다.