이 의료 기록에는 무엇이라고 적혀 있나요?
진료기록이란 무엇인가요?
간단히 말하면, 진료기록부는 환자의 상태에 대한 본인 또는 타인의 주관적인 설명과 환자에 대한 의료진의 객관적인 검진 결과 등 환자의 건강상태와 관련된 의료문서를 의미합니다. 직원의 상태 분석, 진단 기록, 치료 과정 및 결과, 법적으로 중요한 관련 증서.
의료기록에는 어떤 종류가 있나요?
의료기록은 외래진료기록과 입원진료기록으로 구분됩니다.
(1) 외래 진료 기록
외래 진료 기록은 의사가 외래 진료소에서 환자를 받을 때 작성하는 진단 및 치료 기록입니다. 의료 기록 및 병원 전 응급 의료 기록을 정리합니다.
외래 진료 기록은 비록 규모는 작지만 매우 유용합니다. 책임 있는 의사라면 아무리 바쁘더라도 의무기록을 꼼꼼히 작성하겠지만, 병원에서는 환자가 무심코 폐기하는 외래진료 기록을 흔히 볼 수 있습니다. 많은 환자, 특히 만성 질환이 있는 환자는 종종 후속 방문이 여러 번 필요합니다. 후속 방문 시 의료 기록을 가져오지 않으며, 언제, 어떤 질병에 걸렸는지, 당시 의사가 어떻게 치료했는지 알 수 없습니다. , 어떤 약물이 사용되었으며 어떤 절차가 수행되었습니까? 검사 결과를 의사에게 자세히 알릴 수는 없습니다. 이러한 상황은 환자와 치료 의사에게 불필요한 문제를 많이 가져올 것입니다. 또한, 의료분쟁 발생 시 진료기록은 법적 문서이자 근거가 되어 환자나 의사의 일종의 자기보호 역할을 하게 된다.
(2) 입원진료기록
환자가 일련의 외래검사를 통과하고 입원요건을 충족하면, 입원 후 의료진이 검사, 진단 등 의료활동을 수행한다. , 환자의 질병치료기록도 환자의 병력과 진료정보를 요약, 분류, 종합, 분석하여 규정된 형식과 요건에 따라 작성된 환자의 진료기록부입니다.
입원 의무기록의 내용에는 의무기록 홈페이지 기본정보 수집, 입원기록, 병력확인서, 1차 질병기록, 질병경과, 인계기록, 사례 등이 포함됩니다. 상담기록, 각종 동의서, 수술기록, 상담기록, 퇴원기록, 퇴원진단서, 의료지시서 등
환자가 회복되어 퇴원한 후에는 환자의 의료 기록을 수집, 업로드, 제본, 검토, 보관하고 데이터베이스에 저장해야 합니다.