의료 기록 작성에 대한 기본 요구 사항은 다음과 같습니다.
법적 분석: 의료 기록 작성은 다음 기본 요구 사항을 준수해야 합니다.
(1) 의료 기록은 파란색과 검정색 잉크 펜으로 작성해야 합니다. 다른 색의 펜으로 채워야 함), 내용은 일률적으로 기재해야 함 한자(단위, 기호, 처방용어의 라틴어 약어 제외)를 사용함.
(2) 모든 기록은 규정에 따라 주의 깊게 작성되어야 합니다. 내용은 완전하고 사실이어야 하며, 문장은 간결하고, 핵심 사항은 명확해야 하며, 글은 명확하고, 단어는 정확해야 합니다. 줄을 벗어나거나 건너뛰지 않으며 마음대로 삭제나 추가가 허용되지 않습니다.
(3) 간체자는 국무원이 공포한 '간체자 총목록'에 따라 작성해야 하며, 오타를 방지하기 위해 조작해서는 안 됩니다.
(4) 질병 진단 및 수술명의 코딩은 국제질병분류(ICD-9)에 따라 작성됩니다. 번역된 명칭은 인민의학출판사에서 발행한 "영중의학용어집"을 기준으로 하여야 하며, 질병명 등 개별명사에 대한 적절한 번역이 없는 경우에는 원래의 외국명을 표기할 수 있다. 약품명은 중국어, 영어, 라틴어로 할 수 있으나, 화학식은 사용할 수 없습니다.
(5) 각 기록에는 "연도, 월, 일" 순서로 채워진 완전한 날짜가 있어야 합니다(예: 1991.11.27). 필요한 경우 시간을 추가해야 하며 "시 및 분/오전, 오후" 형식으로 작성해야 합니다. 또는 Am은 오전, Pm은 오후, 정오 12시는 12N, 자정 12시는 12MN을 나타냅니다.
(6) 각 기록의 마지막에는 성명을 반드시 기재하거나 소정의 도장을 찍어야 하며, 명확하고 읽기 쉬워야 합니다.
(7) 측정 단위는 합법적인 측정 단위를 사용해야 합니다.
(8) 인턴, 방문 의사 및 레지던트가 작성한 모든 기록은 상급 의사의 검토를 받아야 하며 필요한 수정 및 추가가 이루어지고 서명되어야 합니다. 모든 수정 및 서명은 빨간색 잉크로 작성해야 합니다. 수정사항이 너무 많은 경우(페이지당 5자리 이상), 시간에 맞춰 다시 복사해 주셔야 합니다.
(9) 인턴, 방문의사 또는 주니어(1~2년) 레지던트는 입원 기록을 작성하고, 노인 레지던트(또는 그 이상)는 입원 기록을 일반적으로 환자가 입원하기 전에 작성해야 합니다. 24시간 이내에 완료됩니다. 중증 구조 환자는 적시에 최초 의료 기록을 작성해야 하며, 상황이 허락하는 한 빨리 입원 환자 의료 기록이나 입원 기록을 작성해야 합니다.
(10) 입원 의무기록을 작성하는 담당의사가 상태를 종합적으로 이해하고, 입원 의무기록을 세심하게 수정한 후 책임을 다하기 위해 서명한 후에는 추가 입원서를 작성할 필요가 없습니다. 그러나 첫 번째 의료 과정 기록을 신중하게 작성해야 합니다. 주치의가 작성한 입원기록이 주치의 또는 그 위에 있는 사람에 의해 수정되는 경우. 입원환자 의무기록이나 상급의사의 입원기록 수정은 늦어도 환자 입원 후 72시간 이내에 완료되어야 합니다.
법적 근거: "의료 기록 작성의 기본 기준"
제1조 의료 기록이란 의료인이 의료 기록 작성 과정에서 생성한 텍스트, 기호, 차트, 이미지, 조각 및 기타 정보를 말합니다. 외래(응급) 의료 기록 및 입원 환자 의료 기록을 포함한 전체 의료 활동 과정.
제2조 의무기록 작성이란 의료인이 상담, 신체검사, 보조검사, 진단, 치료, 간호 등의 의료활동을 통해 관련 정보를 얻고, 이를 요약, 분석, 정리하여 의료활동을 형성하는 것을 말한다. 기록.
제3조 의무 기록 작성은 객관적이고, 포괄적이고, 진실되고, 정확하고, 시의적절하고, 완전하고, 표준화되어야 합니다.
제4조: 진료기록부 작성 시에는 청흑잉크와 카본잉크를 사용해야 하며, 복사가 필요한 의료기록은 청색 또는 검정색 유성볼펜을 사용할 수 있다. 컴퓨터로 인쇄된 의료 기록은 의료 기록 보존 요건을 충족해야 합니다.
제5조 의무기록은 중국어로 작성해야 하며, 공식 중국어 번역본이 없는 외국어 약칭은 외국어로 작성할 수 있다.
제6조 의료용어는 표준화된 의무기록 작성에 사용되어야 하며, 깔끔한 글쓰기, 명확한 필기, 정확한 표현, 부드러운 문장 및 정확한 구두점으로 이루어져야 합니다.
제7조: 진료기록부 작성 중 오타가 발생한 경우 이중선으로 오타를 표시하고, 원본 기록은 명확하고 읽기 쉽게 유지해야 하며, 수정 시점을 명시하고, 이를 수정한 사람의 서명을 기록해 두어야 합니다. 원본 글을 가리거나 제거하기 위해 긁기, 붙이기, 페인팅 또는 기타 방법을 사용하지 마십시오. 상급 의료진은 하급 의료진이 작성한 의무기록을 검토하고 수정할 책임이 있다.
제8조 의무기록은 규정된 내용에 따라 작성하고 해당 의료진의 서명을 받아야 한다. 인턴의료인과 수습의료인이 작성한 의무기록은 해당 의료기관에 등록된 의료인이 검토, 수정 및 서명해야 합니다. 수련 중인 의료인은 실제 해당 직업에 종사할 수 있는 능력을 바탕으로 의료기관에서 판단한 후 의무기록을 작성해야 합니다.
제9조: 진료 기록의 날짜와 시간은 아라비아 숫자로 기재하고 24시간 형식으로 기록해야 합니다.