전자 의료 기록 소개
전자 의료 기록은 병원 컴퓨터 관리 네트워크, 정보 스토리지 미디어 CD 및 IC 카드 애플리케이션, 인터넷의 세계화로 인해 발생합니다. 전자 의료 기록은 의료 분야에서 정보 기술과 네트워크 기술의 필연적인 산물이며 병원 의료 기록 현대화 관리의 필연적인 추세이다. 임상에서의 초보적인 응용은 병원의 생산성과 의료의 질을 크게 높였지만, 이는 전자 의료 기록 응용의 시작일 뿐이다.
EMR, 전자 의료 기록 (EMR) 은 전산화된 의료 기록 시스템 또는 컴퓨터 기반 환자 기록 (심폐소생술) 이라고도 합니다. 전자 장비 (컴퓨터, 건강카드 등) 를 통해 보존, 관리, 전송 및 복제되는 디지털 환자 의료 기록입니다. ) 종이 의료 기록을 손으로 쓰는 대신. 그 내용에는 종이 의료 기록에 대한 모든 정보가 포함되어 있다.
전자 의료 기록 (EMR) 은 보건부에서 발표한' 전자 의료 기록 기본 프레임워크 및 데이터 표준 전자 의료 기록' 으로 정의됩니다. 전자 의료 기록은 의료 기관이 외래 환자 및 입원 환자 (또는 의료 대상) 에 대한 임상 진단, 치료, 지도 및 개입을 수행하는 디지털 의료 서비스 작업 기록입니다.
전자 의료 기록은 전자 장비 (컴퓨터, 건강 카드 등) 를 통해 보존, 관리, 전송 및 복제되는 디지털 환자 의료 기록입니다. ), 종이 의료 기록을 손으로 쓰는 대신. 전자 의료 기록은 능동적, 무결성 및 정확성, 지식 관련성, 적시성 획득 등의 특징을 가지고 있으며 의료기관이 외래 및 입원 환자 (또는 보건 대상) 를 지도하고 개입하는 디지털 의료 서비스 기록입니다. 도대체 전자병력이 무엇이냐, 학술계에서는 아직 통일된 인식이 부족하다. 연구에 따르면 이상적인 전자 의료 기록에는 두 가지 기능이 있어야 합니다.
1. 의사, 환자 또는 기타 정식 사용자가 개인의 건강 데이터나 관련 정보를 알아야 할 때, 어떤 상황에서도 완전하고 정확하며 시기 적절하게 이용할 수 있으며, 필요한 경우 상세하고 정확하며 포괄적인 관련 지식을 최대한 얻을 수 있습니다.
2. 전자병력은 자신의 정보와 지식에 근거하여 능동적으로 판단할 수 있으며, 개인의 건강상태를 조정해야 할 때 시기적절하고 정확한 힌트를 제시하고, 최적의 방안과 실시 방안을 제시한다. 이상적인 전자 의료 기록이라고 부르는 이유는 이 두 기능이 간단해 보이지만 실제로는 의미가 깊어 수십 년 안에 완전히 실현하기 어렵기 때문이다.
3. 보건부의' 전자의료 기록 기본 틀과 데이터 기준 (시범)' 에 정의된 바와 같이, 전자의료 기록은 의료기관이 전자적으로 생성, 보존 및 사용하는 것으로 외래 환자, 입원 환자 (또는 보건 대상) 의 임상진료에 중점을 두고 개입 정보를 지도하는 데이터 통합 시스템이다. 이전 의료기관의 진료 과정에서 주민이 생성하고 기록하는 완전하고 상세한 임상 정보 자원입니다. 전자병력은 국제적으로 EMR, 심폐소생술, EHR 등과 같은 다른 명칭을 가지고 있다. 서로 다른 명칭은 서로 다른 내포와 외연을 반영한다. 전자 의료 기록이 갖추어야 할 몇 가지 기본적인 특징에 대해 동일하거나 비슷한 인식을 가지고 있지만, 전자 의료 기록 자체의 기능 형식이 아직 발달하고 있기 때문에 전자 의료 기록에 대한 일관된 정의는 없다. (데이비드 아셀, Northern Exposure (미국 TV 드라마), 전자 의료 기록명언) 대표적인 정의는 다음과 같습니다.
미국 의학연구소 (IOM) 정의 심폐소생술 [1]:
전자병력이란 전자수단을 통해 관리되는 개인의 평생 건강 상태와 의료에 관한 정보를 말한다. 진단, 치료, 법률 및 관리의 모든 요구 사항을 충족하는 의료 용지 의료 기록의 주요 정보 소스로 사용될 수 있습니다.
미국 HIMSS 협회의 EHR 정의 [2]:
EHR 은 진료소 의사에게 서비스를 제공하는 안전하고 실시간 환자 중심 정보 자원입니다. 의사에게 언제 어디서나 환자의 건강 파일을 확인할 수 있는 능력을 제공하고 증거 기반 의학의 의사 결정 지원 기능과 결합하여 의사가 의사 결정을 내리는 데 도움을 줄 수 있다. EHR 은 의사의 워크플로우를 자동화 및 최적화하고 의료 지연과 의료 단절을 초래할 수 있는 커뮤니케이션 및 대응 장애를 해소할 수 있습니다. EHR 은 또한 청구서, 품질 관리, 성과 보고, 자원 계획, 공중 보건 질병 모니터링 및 보고와 같이 의료에 직접 사용되지 않는 데이터 수집을 지원합니다.
국제표준화기구 (ISO) 위생정보표준기술위원회 (C2 15) 는 EHR 정의 [3]:
EHR 은 컴퓨터가 처리할 수 있는 방식으로 표현된 의료 피험자의 건강에 대한 저장소입니다.
기관마다 전자 의료 기록의 정의가 다르지만 기본적으로 전자 의료 기록에 포함되어야 할 정보 내용과 전자 의료 기록 시스템이 갖추어야 할 기능의 두 가지 측면에서 설명됩니다.
정보 내용 측면에서 현재 EHR 은 개인 의료 기록, 즉 외래 및 입원에 대한 모든 의료 정보뿐만 아니라 면역 접종, 신체 검사 및 건강 상태와 같은 개인 건강 기록도 포함한다는 것입니다. 일각에서는 전자의료 기록에는 전문 의료보건기구가 생성한 정보뿐 아니라 개인기록의 건강정보도 포함되어야 한다는 의견도 나온다. 시간적으로 볼 때, 전자 병력은 개인이 출생에서 사망에 이르는 전 과정을 포괄해야 한다.
기능적으로 전자 의료 기록은 정보 기술의 장점을 강조하고 종이 의료 기록 이외의 서비스 기능을 제공합니다. 아직 전자 의료 기록 시스템의 기능을 정확하게 나열하기는 어렵지만, 전자 의료 기록은 여러 방면에서 그 기능의 가능성을 보여준다. 일반적으로 의료 정보 기록, 저장 및 액세스의 세 가지 측면으로 요약할 수 있습니다. 의료 지식 기반을 이용하여 의사의 임상 의사 결정을 돕는 기능 공중 보건 및 과학 연구의 정보 재사용 기능. 이 세 가지 측면은 높은 수준의 요약일 뿐, 구체적인 기능 형식에서는 광범위한 다양성과 유연성을 갖추고 있다.
HIMSS 는 전자 의료 기록의 기능적 특징을 8 가지 측면으로 요약했다 [2]:
(1) 의료 요구에 따라 언제 어디서나 환자 건강 기록에 대한 안전하고 안정적이며 실시간 액세스를 제공합니다.
(2) 의료 및 장기 건강 기록 정보 수집 및 관리
(3) 의료 서비스 과정에서 의사의 주요 정보원으로서
(4) 환자 또는 환자 그룹에 증거 기반 의료 서비스를 제공하기 위한 진료 프로그램 개발을 지원한다.
(5) 지속적인 품질 개선, 조사 활용, 위험 관리, 자원 계획 및 성능 관리를 위한 데이터 수집
(6) 의료 기록 및 의료 지불을 위해 환자 건강 관련 정보를 수집합니다.
(7) 의료 연구, 공중 보건 보고서 및 유행병학 활동을 지원하기 위해 적절하게 필터링된 세로 정보를 제공합니다.
(8) 임상 시험 및 증거 기반 연구를 지원한다.
국제적으로 EMR, EPR, 심폐소생술, EHR 은 때때로 용어로 서로 바꿔서 사용할 수 있지만, 이들은 각각 전자 의료 기록의 다양한 범위를 강조한다. EMR 은 의료기관의 의료 기록 및 비즈니스 프로세스의 전산화를 강조합니다. EPR 과 심폐소생술은 의료기관 내 환자 중심의 의료 정보 통합을 강조하며 환자의 과거 진료와 입원 기록의 통합을 포함한다. EHR 은 의료 기관 간 개인 중심 정보 통합을 포함한 전자 의료 기록을 의료 기관으로 확대했습니다. 형세가 발전함에 따라 EHR 의 내포는 점차 전자 병력의 공감대가 되고 있다.
중국에서는 일반적으로' 전자병력' 이라는 단어만으로 이러한 다양한 개념을 표현하며, 몇 가지 개념을 직접적으로 구분하지는 않는다. 사람들이 병원의 맥락에서 전자 의료 기록을 토론할 때, 의료기관의 전자 의료 기록을 가리킨다. 지역 의료 정보화 범위 내에서 토론할 때, 전자 건강 기록 보관소를 가리킨다.
앞서 언급한 전자 의료 기록의 정의에 따르면 병원 내 전자 의료 기록의 실현은 본질적으로 병원 전체의 환자 중심 컴퓨터 정보화이며, 전자 건강 기록은 전체 의료 위생 업계의 정보화이며 지역 정보의 즐거움이다. 전자 의료 기록의 발전은 긴 과정이 될 것이라는 것을 알 수 있다.
병원 내에서, 전자 병력은 독립된 시스템이 아니다. 전자 의료 기록의 정보원을 구성하는 다양한 임상 정보 시스템의 완전한 발전을 기반으로 합니다. 의사 워크스테이션은 임상 정보 시스템의 중요한 구성 요소이자 전자 의료 기록 시스템의 핵심 구성 요소로서 전자 의료 기록의 정보원일 뿐만 아니라 전자 의료 기록의 가장 중요한 전시 수단이기도 하다.
HIMSS Analytics 는 전자 의료 기록의 발전 과정을 식별하고 평가하기 위해 전자 의료 기록을 7 단계 [4] 로 나누었다.
0 단계: 일부 임상 자동화 시스템이 존재할 수 있지만 검사과, 약과, 방사선과 3 개 보조과는 아직 실현되지 않았다.
단계 1: 세 개의 임상 보조 부서 시스템이 설치되었습니다.
2 단계: 대규모 임상 보조 부서에서 데이터를 임상 데이터 웨어하우스 (CDR ), CDR 전송하면 CDR 은 의사에게 추출 및 찾아보기 결과 액세스 기능을 제공합니다. CDR 에는 통제 의학 용어 및 충돌 감지를 위한 예비 임상 의사 결정 지원/규칙 엔진이 포함되어 있으며 문서 스캔 정보를 CDR 시스템에 연결할 수 있습니다.
3 단계: 임상 문서 (예: 체온표 및 흐름도) 가 필요합니다. 간호 기록, 진료 계획 및/또는 eMAR (Electronic Medical Record) 시스템은 가산점을 받고 하나 이상의 입원 서비스를 제공하는 형태로 CDR 과 통합될 수 있습니다. 의사의 지시 입력에서 오류 탐지에 대한 예비 의사 결정 지원 (예: 약국에서 일반적으로 사용되는 의약품/의약품, 의약품/식품, 의약품/검사 충돌 탐지) 을 구현합니다. 어느 정도는 PACS 를 통해 의료 영상을 액세스하는 것이 현실화되었으며, 의사는 내부 인트라넷이나 방사선과 이외의 보안 네트워크를 통해 액세스할 수 있습니다.
4 단계: 간호 및 CDR 환경에 전산화된 CPOE (CPOE) 를 추가하고 증거 기반 의학을 기반으로 하는 2 차 임상 의사 결정 지원 기능을 제공합니다. 환자 서비스 지역이 이미 CPOE 에 도달했고 이전 단계에 도달한 경우 이 단계는 이미 달성되었습니다.
5 단계: 최소한 한 명의 환자 서비스 지역에서 폐쇄 루프 투여 환경을 완전히 실현하다. 전자 약물 관리 기록 (eMAR) 및 바코드 또는 RFID 와 같은 기타 자동 식별 기술이 구현되어 CPOE 및 약국 시스템에 통합되어 환자의 약물 사용 중 안전성을 극대화합니다.
6 단계: 하나 이상의 환자 서비스 지역에 전체 의사 문서 (구조화된 템플릿) 구현. 3 단계 임상 의사 결정 지원은 의사의 모든 활동에 대한 지침을 제공하며, 변수 및 준수 경고 형식으로 합의 및 결과와 관련된 방식으로 제공됩니다. 완벽한 PACS 시스템은 인트라넷을 통해 의사에게 모든 필름 기반 영상을 대체하는 의료 영상을 제공한다.
단계 7: 병원은 종이없는 전자 의료 기록 환경을 가지고 있습니다. 의료 정보는 전자 거래를 통해 쉽게 얻거나 지역 보건 정보 네트워크의 모든 단체 (예: 다른 병원, 외래 클리닉, 아급성 환경, 고용주, 지급인 및 환자) 와 교환할 수 있습니다. 이 단계에서는 HCO 가 이상적인 모델처럼 실제 전자 건강 기록을 지원할 수 있습니다.
Gartner 는 또한 전자 의료 기록을 5 세대로 나누는 전자 의료 기록의 세대 모델 [5] 을 수립했습니다.
1 세대는 수집기라고 불리며 비교적 간단한 시스템입니다. 검사 및 약국 시스템과 같은 여러 소스의 정보를 통합할 수 있는 CDR (임상 데이터 웨어하우스) 을 만들었습니다.
문서 레코더라고 하는 2 세대는 문서 기록을 단순화하고 임상 데이터에 대한 액세스를 제공합니다.
3 세대 assistant 는 외래 및 병실을 포괄하는 제한된 의사 결정 지원 기능을 제공합니다.
4 세대는 동료라고 불리며, 고급 의사 결정 지원 능력을 제공하여 외래와 병실을 초월한다.
5 세대는 mentor 라고 불리며 의사 결정 지원에서 실천 지도까지 지속적인 의료 지원을 제공합니다. 종이 의료 기록에 비해 전자 의료 기록 개발의 의미는 최소한 다음과 같습니다.
(1) 의료진에게 언제 어디서나 환자 정보를 실시간으로 완벽하게 얻을 수 있는 방법을 제공하여 의료 품질을 향상시키는 데 도움이 됩니다.
(2) 의학 지식 기반의 응용과 함께 검증, 경보, 힌트 등의 수단을 통해 의료 오류를 효과적으로 줄일 수 있습니다.
(3) 전자 정보 전송 및 공유를 통해 병원 내부 워크플로우를 최적화하고 생산성을 높입니다.
(4) 의료 관리, 과학 연구, 교육 및 공중 보건을 위한 데이터 소스를 제공합니다.
(5) 의료 정보 공유를 통해 환자가 의료기관 간 지속적인 진료를 받을 수 있도록 지원한다.