4·28 자오지철도에서 발생한 특히 심각한 교통사고 원인 분석
사망 70명, 부상 416명…
지난 4월 28일 4시 48분, 지난 10년간 국철업계에서 보기 드문 열차충돌 사고가 순식간에 발생했다. 국가와 국민의 생명과 재산의 안전에 막대한 손실을 가져왔고 온 나라를 충격에 빠뜨렸습니다.
부상자들이 적시에 치료를 받고 자오지철도의 운행이 재개된 후, 4월 29일 10시 국무원 '4·28' 자오지철도 특별중대교통사고조사팀이 구성됐다. 이번 사고에 대한 조사가 한창 진행 중입니다.
수사가 심화되고 원인이 추적되면서 이는 피할 수 있었고 일어나서는 안되는 사고였다는 사실이 밝혀졌습니다. 이번 사고는 가슴 아프고 깊은 교훈을 줍니다. 28일 오전 사고 현장으로 달려간 신화통신 취재진은 지난(濟南)으로 향하던 철로 밑에 10여 대의 객차가 전복돼 엉망진창으로 누워 있는 것을 목격했다. 현장은 난장판이 되었고, 엄청난 충격력에 마차 여러 대가 뒤틀릴 뻔했다. "예비 조사를 통해 우리는 이것이 일어나서는 안 되는 책임 있는 사고라는 것을 알 수 있었습니다!" 국무원 사고 조사팀 부주석이자 전중국 노동조합 연맹 부회장인 장밍치(Zhang Mingqi)는 슬프게도 말했습니다. 하루 후.
국무원 사고조사팀장이자 국가산업안전관리국 국장인 왕준은 이것이 전형적인 책임사고라고 말했다. 그의 예비 정보에 따르면 베이징에서 칭다오까지 가는 T195 열차의 속도 제한은 시속 80km로, 실제 속도는 시속 131km에 달했다.
"T195 열차운행기록 모니터링 장치의 데이터를 검토한 결과, 열차의 실제 운행속도는 제한속도를 51㎞ 초과한 것으로 나타났다." 제남철도국 국장은 28일 이른 아침 이 열차의 9~17량 량이 선로 곡선부에서 탈선해 상류선 기지 바깥으로 돌진했다고 밝혔다. 이때 평소 운행하던 옌타이-서주 열차 5034호가 시속 70km의 속도로 탈선 차량과 충돌했다.
즉각 대형 참사사고 발생…승객들에게 큰 인명피해를 안겨준 것 외에도 기관차 1대가 기본적으로 크게 파손됐고, 객차 14대가 폐기됐고, 철로 648m와 일부 견인·전력 공급 장비도 파손됐다. 자오지(Jiaoji) 상류 및 하류 노선의 철도 교통이 거의 22시간 동안 중단되었습니다.
사고 원인은 일단 밝혀졌지만, 아직 국무원 사고조사팀이 종합적이고 심도 있는 조사를 진행해 최종 결론을 내려야 한다. 많은 사고가 우연처럼 보일 수 있지만 실제로 '자연재해'로 인해 발생한 몇 가지 사고를 제외하면 대부분은 실제로 '인적 재해'로 분류될 수 있습니다.
“이 열차 충돌의 최종 원인이 아무리 복잡하더라도 이것은 자연 재해가 아니라 인재라고 말할 수 있습니다!” 진안철도국 관리에 대한 진지한 반성이 필요합니다.
국제 항공 분야 사고에 따른 '하인의 법칙'에 따르면 대형 항공 안전 사고 뒤에는 29개의 사고 징후가 있고, 각 표지판 뒤에는 300개의 사고 징후가 있다. 이 분석에 따르면, 실수가 표면적으로만 남아 있고 '사고 징후'와 '사고 징후'에 대한 조사에 아무런 관심도 기울이지 않는 경우가 있습니다. 그러면 이러한 발견되지 않은 징후와 증상은 다음번 대형 사고의 숨겨진 위험이 됩니다.
열차 충돌의 원인에 대해 현장 조사와 지휘를 책임졌던 왕준 국무원 사고조사팀장이자 국가산업안전국 국장은 이렇게 말했다. 이는 일부 철도운영업체의 안전생산에 대한 이해 부족과 리더의 리더십 부족을 그대로 드러낸 것으로, 안전생산 책임 부족, 안전생산 조치 부족, 숨겨진 위험에 대한 점검 및 관리 부족, 감독 및 관리 부족 등이 심각한 문제로 지적됐다. 관리. 동시에 이는 풀뿌리 수준의 취약한 안전 인식, 현장 관리의 심각한 허점, 안전 생산 책임의 진정한 이행 실패를 반영하기도 합니다.
지난 철도국 신임 국장 겅즈슈는 29일 사고 사전 분석 결과 “지난 철도국의 건설 서류 및 파견 주문 관리가 혼란스럽고, 임시 속도 제한 명령을 문서로 대체하는 것은 매우 부적절합니다.” 등 일련의 문제가 있습니다.
보도에 따르면 지난 철도국은 지난 4월 23일 '자오지선 건설 중 열차 운행 차트 조정 시행에 관한 고시'를 발표했는데, 여기에는 이 구간의 속도 제한이 80km로 포함됐다. 이 중요한 문건은 시행 시기를 불과 4일 남겨둔 28일 0시인데 국 홈페이지에 공개됐다.
외무국 및 관련 기관에 서한은 베이징 기관차창을 복사 단위로 하여 일반 서신으로 전달되었다.
무질서한 파일 전달과 명령 전달로 인해 사고가 발생할 수 있는 숨은 위험이 커졌습니다. 위험은 한걸음씩 다가오고 있지만 실수는 계속된다...
실수가 계속 쌓이면서 필연적으로 대형사고가 발생했다. 비극이 일어나고 고통스럽게 교훈을 얻습니다.
이번 사고 조사 및 처리와 관련하여 국무원 사고조사단은 발생경위, 원인, 인명피해 등을 좀 더 규명하는 등을 토대로 사고에 대한 직접적인 책임과 주된 책임을 규명할 필요가 있다고 밝혔다. , 경제적 손실 등 중요한 책임과 리더십 책임이 있으며, 관련 법률 규정에 따라 사고 책임자는 엄중한 책임을 지게 될 것입니다.
배치에 따라 사고 조사팀은 사고에서 얻은 교훈을 요약하고 구체적이고 실행 가능한 예방 및 시정 조치를 제안할 예정이다.
“링크 나 세부 사항을 놓치지 마세요.”국무원 사고 조사팀장이자 국가 산업 안전 관리국 국장 인 왕준은 원본 정보를 검토해야한다고 말했습니다. , 현장점검, 실물점검, 열차감시 및 녹화장치 점검, 관계자 질의, 관계자 방문, 전문가 의견 청취 등을 통해 상황을 명확하고 정확하며 확고하게 정리합니다.
그는 사고의 교훈을 교훈 삼아 사고의 근본 원인을 면밀히 조사하고 작업 메커니즘을 개선하며 취약한 링크에 대한 안전 감독을 강화하고 철도 운송의 안전을 보장해야 한다고 강조했습니다.
"현재 안전생산 추세는 대체적으로 안정적이나 상황은 낙관적이지 않다. 이번 사고의 발생은 다시 한번 우리에게 경종을 울려 안전생산에 한시도 긴장을 놓을 수 없다"고 말했다. 사고 조사팀 차장인 하오밍진(Hao Mingjin) 감독관 차관은 유사한 사고가 다시 발생하지 않도록 한 가지 사례에서 추론을 이끌어내는 것이 필요하다고 말했습니다.
이번 사고는 철도업계에 큰 충격을 안겼다. 많은 철도 관계자들은 취재진과의 인터뷰에서 이번 사고가 너무 가슴 아프고 앞으로 안전관리에 철저해야 한다고 말했다.
"이번 사고는 막대한 인명 피해와 손실을 가져왔고 매우 나쁜 영향을 끼쳤다. 철도 당국이자 철도부의 주요 구성원 중 한 사람으로서 펑 카이저우는 깊은 죄책감과 안타까움을 느낀다"고 말했다. 철도부 차관.
현재 철도부 당위원회는 전 지난철도국 관련 간부들의 해임을 심의했다. 철도부는 29일 5시 열린 전국철도화상전화회의에서 앞으로 4개월간 안전생산 검토·점검 활동을 시작하기로 결정했다. 국철은 사고를 통해 교훈을 얻고, 하나의 사례에서 추론하고, 리더십, 관리, 설비, 운영을 점검하고, 관리와 리더십을 반성, 점검, 시정의 중심으로 삼아야 한다.
비극적인 사고, 안타깝습니다. 안전한 생산을 위해서는 알람벨이 울려야 합니다. '국무원 '4·28' 자오지철도 특대사고 조사팀'의 예비 결론에 따르면 사고의 직접적인 원인은 T195열차의 과속이었다.
사고는 자오지 여객 전용선 건설을 위해 건설된 임시 노선의 급커브에서 발생했다. 제한 속도는 80km/h인데 당시 T195의 속도는 131km/h에 달했다. T195가 고속 코너링을 하던 중, 기관차 뒤의 9~17번째 차량이 과도한 원심력으로 인해 선로를 벗어나 상류선 바깥쪽으로 튕겨져 나갔습니다. 이때 우연히 5034호 열차가 지나가지만 정차하기엔 너무 가까워 기관차가 T195호 열차와 충돌했고, 1~5호 열차가 탈선해 전복됐다.
보도에 따르면 일반 기관차가 운행할 때는 배차 명령이 포함된 IC 카드가 내부에 위치 속도 제한 등의 작동 데이터를 저장해야 합니다. 기관차의 주행 속도가 IC 카드에 기록된 구역의 제한 속도를 초과하면 시스템이 자동으로 감속 명령을 내립니다. 지난 4월 23일, 지난 철도국은 이 구간의 속도 제한을 80km로 포함하는 '자오지 선 건설 중 열차 운행 차트 조정 시행에 관한 고시'를 발표했습니다. 그러나 지난 4월 26일 국토부는 사고가 발생한 구간을 포함해 다수의 속도 제한 명령을 취소하는 또 다른 출동명령을 내렸다. 4월 26일 출동 명령에 따라 관련 부서에서는 운행 모니터 데이터를 수정하고 속도 제한 조건을 해제했다. 4월 28일 4시 2분, 지난국은 이 구간에 대해 시속 80km의 제한 속도로 새로운 파견 명령을 내렸으나 T195 열차에는 명령이 내려지지 않았습니다.
왕촌 역무원과 기관사도 열차 공동 통제와 기관차에 대한 주의 깊은 관찰 책임을 다하지 못해 사고가 발생했다.
철도전문 커뮤니티에 공개된 철도부 전보에 따르면 철도부의 사고 원인에 대한 예비 분석은 다음과 같다.
1. 진안국의 건설도서 관리. 임시 속도 제한 명령을 문서로 대체하는 것은 혼란스럽고 매우 심각하지 않습니다. 지난 국의 "자오지선 건설 중 열차 운행 차트 조정 시행에 관한 고시", 즉 문서 154호는 시행 시간을 불과 4일 앞둔 28일 0시인 23일 발행되었습니다. 이러한 중요한 문건은 국 홈페이지에 게재되었으며 북경기관차창을 복사단위로 하여 일반 서한으로 외무국 및 관련 기관에 전달되었다. 문서가 공개된 후 관련 부서가 이를 받았는지 확인하지 않은 채 4월 26일에 파견 명령 번호 4158이 발령되어 왕춘과 저우춘 동부 간 고속도로의 속도 제한 4240을 포함하여 많은 속도 제한 명령이 취소되었습니다. 154(문서번호 154는 이 지역의 80km/h 속도 제한을 취소하지 않음)로 인해 관련 부서에서 문서번호 154의 속도 제한을 받지 않고 명령 번호 4158에 따라 운송 데이터를 맹목적으로 수정하고 데이터를 취소했습니다. 정황.
2. 지난 국의 열차 배차 담당자는 기관차로부터 현장의 임시 속도 제한이 운행 모니터 데이터와 일치하지 않는다는 2245개의 보고를 받았을 때 지난 국은 4월 28일 4시 2분에 k293 780-을 재발행했습니다. -k290 4444번 784에서 속도제한 80km/h로 출동명령이 내려졌는데, 이 명령이 T195 기관차 승무원에게 전달되지 않아 출동명령이 누락되었습니다.
3. 왕춘역 승무원은 T195 운전자에게 임시 속도 제한 명령 번호 4444를 확인하지 않았으며, 차량-기계 공동 제어도 성실히 이행하지 않았습니다. 동시에 베이징 국은 문서 번호 154를받지 않고 속도 제한 조건을 확인하지 않고 맹목적으로 캐리어 칩을 수정했습니다.