보조실기검사를 위한 진료기록부 작성(좋은 진료기록부 템플릿)
주요 불만 사항:...
1. 활력 징후
체온(T)(C), 맥박수(P)(회/분) , 호흡수(R)(회/분), 혈압(BP)(kPa).
2. 일반적인 상태
발달(정상 또는 비정상), 영양(좋음, 보통, 나쁨), 신체 자세(자율적, 수동적, 강제적 또는 불안함), 보행, 얼굴 표정 (급성 또는 만성질환, 통증의 표현, 걱정, 두려움, 조용함), 의식(명료함, 흐릿함, 졸음, 혼수상태), 의사의 협조가 가능한지 여부.
3. 피부 및 점막
색상(홍조, 청색증, 창백함, 황달, 색소침착), 온도, 습도, 탄력, 부종 유무, 발진, 점상출혈, 피하 결절 또는 종괴, 거미모반, 궤양 및 흉터, 모발 분포 등이 있는 경우 위치, 범위(크기) 및 모양 등을 기술한다.
4. 림프절
전신 또는 국소 표면 림프절이 부어 있는지 여부(위치, 크기, 수, 압통, 경도, 이동성, 누공, 흉터 등).
5. 머리와 그 기관
(1) 두개골: 크기, 모양, 압통 유무, 종괴, 털(수량, 색깔, 분포, 대머리 및 원형 탈모증) . 유아는 앞쪽 천문의 크기가 꽉 찼는지 아니면 가라앉았는지 기록해야 합니다.
(2) 눈 : 시력(필요한 경우 확인), 눈썹(떨어짐, 희박함), 속눈썹(삼갈증), 눈꺼풀(부종, 움직임, 처짐), 안구(불룩해짐, 함몰됨, 움직임 등) .) 사시, 떨림), 결막(충혈, 출혈, 창백함, 부종), 공막(황변), 각막(투명도, 탁도, 반사), 동공(크기, 모양, 대칭, 빛 및 조절 반응).
(3) 귀: 청각, 기형, 분비물, 유양 돌기 압통 여부.
(4) 코: 부비동 부위에 기형, 코 벌어짐, 분비물, 출혈, 막힘, 압통이 있는지 여부.
(5) 입 : 구강악취, 타액분비, 입술(기형, 색, 헤르페스, 균열, 궤양, 입가의 어긋남), 치아(우식, 상실치, 의치, 잔뿌리) , 다음과 같은 형태로 위치를 표시합니다: 우식 3 4), 잇몸(색, 부기, 고름, 출혈, 납선), 점막(발진, 궤양, 출혈), 혀(모양, 혀 질감, 혀 코팅) , 궤양, 움직임, 떨림, 편도), 편도선(크기, 울혈, 분비물, 위막), 인두(색, 분비물, 반사), 후두(명확한 발음 또는 쉰 목소리, 천명음, 무성음).
6. 목
대칭 여부, 강직 여부, 경정맥 확장, 간경정맥 역류 징후, 경동맥 맥동 이상, 종괴, 기관 위치, 갑상선(크기, 경도) , 압통, 결절, 떨림, 심잡음, 삼킬 때 위아래로 움직임).
7. 흉부
(1) 흉곽(대칭, 기형, 국소적 돌출 또는 허탈, 압통), 호흡(빈도, 리듬, 깊이), 비정상적인 맥박 여부 및 정맥류. *질병은 *검사요건에 따라 기술됩니다.
(2) 폐:
검사 : 호흡운동(양쪽 비교), 호흡형태, 늑간공간이 넓어졌는지 좁아졌는지.
촉진: 떨림, 흉막 마찰 및 피하 비틀림 감각.
타악기: 타악기 소리(무성음, 유성음, 단단함, 초음성 또는 고막음), 하부 폐 경계 및 하부 폐 가장자리의 움직임.
청진 : 호흡음(성질, 강도, 비정상적 호흡음), 건조음과 습음음 및 흉막 마찰 유무, 음성 전도(대칭 부분에 주의) 등
(3) 심장:
검사: 심첨 맥박(위치, 범위, 강도), 전흉부 돌출이 있는지 여부.
촉진: 심첨 맥박(특성, 위치, 범위, 강도), 떨림(위치, 기간) 및 심낭 마찰의 유무.
타진 : 심장의 좌우 둔한 경계(상대적인 둔한 경계)는 각 늑간 공간의 정중선 사이의 거리로 표현하고, 쇄골 정중선에서 전정중선까지의 거리는 아래에 기록합니다. 표(표 1).
청진: 심박수, 심장 박동, 심음(강도, 분리, P2와 A2의 비교, 추가 심장음, 질주 리듬) 잡음이 있거나 없는 경우(위치, 특성, 주기, 강도, 전도 방향) ) 및 심낭 마찰 문지름.
오른쪽(cm) 왼쪽 늑간(cm)
Ⅱ
Ⅲ
IV
Ⅴ
정중선에서 정중선 cm
8. 혈관 검사
(1) 요골 동맥: 맥박수, 리듬(규칙적 또는 불규칙적, 맥박 단축) 호흡), 역설적 맥박과 교대 맥박의 유무, 왼쪽과 오른쪽 요골 동맥 맥박의 비교, 동맥벽의 성질과 긴장.
(2) 말초 혈관 징후: 모세혈관 박동, 총소리 및 수맥의 유무.
9. 복부
(1) 시각적 발진: 외관(대칭, 편평, 돌출, 오목), 호흡 운동, 배꼽, 발진, 줄무늬, 흉터, 종괴 유무, 정맥류(있는 경우 혈류 방향을 기록), 위장 연동파, 상복부 맥동.
(2) 촉진:
복벽: 복벽 긴장, 압통, 반동 압통, 체액성 진전 및 종괴(위치, 크기, 모양, 경도, 압통, 맥동, 이동성). 복수나 복부 종괴가 있는 경우에는 복부둘레를 측정해야 합니다.
간 : 크기(오른쪽 엽은 오른쪽 쇄골선부터 간 아래쪽 가장자리까지의 늑골 가장자리까지의 센티미터 수로 표시하고, 왼쪽 엽은 늑골 가장자리에서 간 아래 가장자리까지의 센티미터 수로 표시함) 왼쪽 간엽의 아래쪽 가장자리까지의 칼돌기), 질감, 표면, 가장자리, 유무 부드러움 및 욱신거림.
담낭: 크기, 모양, 압통 여부.
비장 : 크기, 경도, 표면, 가장자리 상태, 압통 유무. 거대비장은 삼선법으로 표현된다(그림 1).
신장: 크기, 모양, 경도, 이동성, 신장 부위 및 요관 압통점에 압통이 있는지, 방광 팽창이 있는지 여부.
(3) 타악기 : 간 둔감 부위에는 간 부위에 타진 통증이 있는지, 움직이는 둔감, 고음 및 신장 부위에 타진 통증이 있는지 여부.
(4) 청진: 장음(정상, 강화, 약화 또는 소멸), 물 진동음 및 혈관 잡음의 유무.
10. 항문 및 직장
치질, 항문 열창, 항문 탈출증, 항문 누공이 있는지 여부. 디지털 항문 검사 중에는 항문 괄약근 긴장, 협착, 내부 치질, 압통, 전립선 크기 및 경도에 주의를 기울여야 합니다. 만져지는 종괴(크기, 위치, 경도, 이동성 등)에 특별한 주의를 기울여야 합니다. 손가락 검사를 종료할 때 손가락 침대의 색상에 주의해야 합니다.
11. 외부 생식기
상태에 따라 해당 검사를 실시합니다.
(1) 남성: 음모의 분포, 발달 기형의 유무, 음경의 흉터, 요도 분비물, 포피, 고환, 부고환, 정삭, 정맥류 및 수종.
(2) 여성: 필요한 경우 산부인과 검진을 받으세요. 남성 의사는 검진 시 여성 의료진을 동반해야 합니다.
12. 척추 및 사지
(1) 척추: 기형, 압통, 타진 통증 및 운동성이 있는지 여부.
(2) 사지: 기형, 손가락(발가락)의 곤봉, 정맥류, 골절, 부종, 근육 위축, 사지 마비 또는 근육 긴장 증가, 관절(발적, 부종, 통증, 압통)이 있는지 여부 , 삼출), 탈구, 운동 범위 제한, 강직증).
13. 신경계
(1) 생리적 반사: 각막 반사, 복벽 반사, 주름 반사, 이두근 반사, 삼두근 반사, 무릎 힘줄 반사, 아킬레스 힘줄 반사.
(2) 병리적 반사: 바빈스키 징후 등
(3) 수막 자극 징후: 경추 경직, Brudzinski 징후, Kernig 징후.
(4) 필요한 경우 운동, 감각 및 기타 신경학적 검사를 수행합니다.
14. 전문질환
수술질환, 안과질환, 부인과질환 등 전문질환의 특수질환을 기록합니다. (각 진료기록부 작성 요령 참조) 전문).
(3) 실험실 및 장비 검사
진단과 관련된 실험실 및 장비 검사 결과를 기록합니다.
입학 전 검진인 경우 검진 장소와 날짜를 기재하여야 한다.
(4) 초록
병력, 신체검사, 실험실 검사, 장비검사 등 주요 정보를 요약하고 긍정적인 소견을 강조하여 진단의 근거를 제공한다.
(5) 예비진단
의료기록부 오른쪽 하단에 기재합니다. 주요 증상이나 생명을 위협하는 질병과 관련된 질병을 먼저 나열하여 우선순위에 따라 질병을 나열하십시오. 진단에는 질병의 전체 명칭 외에도 질병의 원인, 해부학적 위치 및 기능에 대한 진단도 최대한 포함되어야 합니다.