병력서 작성의 기본 규범
의료 기록 작성 기본 사양:
1, 의료 기록 작성은 객관적이고 진실하며 정확하며 시기 적절하고 완전하며 규범적이어야 합니다.
2, 병력서 작성에는 청흑잉크, 탄소잉크를 사용해야 하며, 복제해야 할 병력자료는 청색이나 흑유수 볼펜을 사용할 수 있다. 컴퓨터가 인쇄한 병력은 반드시 병력 보존의 요구에 부합해야 한다.
3, 병력서 작성은 반드시 중국어를 사용해야 하며, 통용되는 외국어 약어와 정식 중국어 번역이 없는 증상, 징후, 질병명 등은 외국어를 사용할 수 있다.
4, 병력서 작성은 의학 용어 사용을 규범화하고, 글이 깔끔하고, 글씨가 또렷하고, 표현이 정확하고, 문장이 매끄럽고, 구두점이 정확해야 한다.
5, 병력서 작성 과정에서 오타가 발생할 경우 이중선으로 오타를 긋고, 원본 기록을 명확하고, 구별할 수 있으며, 수정 시기를 명시하고, 사람의 서명을 수정해야 한다. 긁기, 붙이기, 바르기 등의 방법으로 원래의 글씨를 감추거나 제거해서는 안 된다. < P > 병력서 작성에는 내용 포함 < P > 병례 쓰기는 일반적으로 입원 환자의 필기를 가리킨다. 여기에는 일반 상황, 주소 현사, 과거사, 개인사, 검진, 보조검사, 진단 등이 포함된다.
1, 일반적으로 환자 이름, 성별, 인종, 나이, 주소 등이 포함됩니다.
2, 현재 병력을 기소하고, 환자 입원의 주요 원인을 주소로 묘사하고, 발병 원인, 시간, 경과 및 현행 병세를 구체화하고, 입원 경로 등을 소개해야 한다.
3, 과거사는 환자가 과거 만성병, 전염병, 수술 상황, 약물 사용 상황, 알레르기 상황, 수혈 등을 앓고 있는지 여부를 설명해야 한다.
4, 개인사는 환자 접종 상황, 야유, 흡연 음주 등을 설명해야 한다.
5, 가족사는 환자 가족 중 가족집합병이나 유전질환이 있는지 여부를 설명해야 한다. 여성이 월경 상황을 묘사해야 한다면.
6, 시스템 조사체에는 순환계, 호흡기, 소화시스템 등 인체의 8 대 시스템 단순성이 포함된다.
7, 전문검진체는 이번 입원 질환 증상에 대한 목표, 전문적인 진일보한 신체검사가 필요하다.
8, 보조검사는 환자가 이번 입원 질환에 대해 관련 검사를 보완했는지 여부를 기록해야 하는데, 그 결과는 어떠한가.