심폐 이식 소개
33.6 1 5 개요
197 년 Carrel 은 이위심폐연합이식술의 동물실험을 실시했다. 194 년 전 소련의 Demikhov 는 체외 순환 없이 동물의 심폐를 흉곽에 이식하고 수술 후 동물은 6d 를 생존했다. 1961 년 Lower 는 실험을 통해 심폐이식 수술을 간소화하고 수용체 신경과 미주신경을 보존하고 기관지 혈관을 꼼꼼히 묶고 저온염수로 폐를 보존하는 것의 중요성을 강조했다. 198 년대 초 Stanford 연구소는 원숭이 이체심폐이식 후 치료에 소량의 사이클로스포린을 사용했는데, 이는 동물 심폐이식이 면역 억제 치료를 위해 사이클로스포린을 적용한 것은 이번이 처음이다. 몇 마리의 동물 심폐이체 이식은 1 년 이상 생존했다.
1968 년 Cooley 는 방실관 기형 폐순환 고압 아기를 위한 첫 번째 심폐연합 이식을 실시했고, 어린이는 14 시간 생존했다. 1969 년과 1971 년, Lillehei 와 Barnard 도 잇달아 심폐이식술을 실시했다. 1981 년 미국 스탠포드대 첫 심폐연합 이식술 환자가 장기 생존을 얻었다. 1999 년 3 월까지 전 세계 * * * 에서 심폐이식 251 회, 환자 연령은 신생아에서 59.3 세까지 보도됐다. 심폐이식은 사람들이 받아들일 수 있는 말기 심폐질환을 치료하는 효과적인 방법이 되었다. 6 적응증 < P > 심폐연합이식은
1. 원발성 폐동맥 고압에 적용된다.
2. 아이젠만그 증후군을 동반 한 선천성 심장병.
3. 말기 만성 폐색 성 폐 질환.
4. 간질 성 폐 섬유화.
5. 폐 낭성 섬유화.
6. 폐 림프근종병. < P > 7.1 항 트립신 결핍증 및 진폐증 등. 7 금기증 < P > 과거 심장이나 흉곽수술사를 가진 환자는 심폐이식의 금기로 분류해야 한다. 8 수술 전 준비 < P > 기증자 선택 및 처리: 기증자는 심장 이식 기준에 완전히 부합해야 하는 것 외에 심폐이식 전 X 선 흉편이 명확하고 폐 감염, 타박상, 폐부종 또는 폐불장 현상이 없다. 기계 보조 호흡은 48h 를 초과하지 않고 통기 압력은 3mmHg 를 초과하지 않는다. 산소 농도가 4% 미만이면 동맥혈기 분석이 정상이다. 가래세균 양성 음성. 흉곽 용적은 수용체 크기와 비슷하다. 기증자와 수용체 흉부 엑스레이를 비교해 보면, 기증자가 수용체보다 약간 작은 것이 더 적합하다. 왜냐하면 폐가 너무 크면 수술 후 폐가 불장할 수 있기 때문이다. 9 수술 절차 9.1 1. 공급체 심폐는 < P > 공급심과 폐공급을 전체적으로 꺼낸다. 수술 전 준비와 대부분의 조작은 동측 심장 이식술과 거의 같다. 가슴 한가운데 절개를 통해 가슴을 열고 심낭이 양쪽 폐정맥까지 광범위하게 절개되어 상행 대동맥, 무명동맥, 상강정맥을 헤엄쳐 각각 끈을 묶고 기정맥을 묶는다. 자유 기관지에서 융기 5cm 까지 올가미를 씌우고, 융기 부근의 기관지는 관상동맥에서 나온 측지혈액 공급을 손상시키지 않도록 앞쪽에서 덜 분리한다. 정맥은 헤파린 3mg/kg 를 주사하고 프로스타글란딘 E12NG/(KG MIN) 를 주어 폐혈관이 냉관액에 반응하는 것을 제거한다. 고위결찰, 상강정맥을 자르고, 횡격막에 바짝 붙고, 혈관집게로 하강정맥을 잡고, 집게 위에서 잘라냅니다. 심장이 멈춘 후 대동맥을 차단하고, 자율동맥 뿌리에 냉결정체 단박액 5～1ml 을 주입하고, French 14 호 유인관으로 주폐동맥에 4 C 를 주입하여 Collin 폐 보호액 (리터당 MgSO4 6mmol, 포도당액 5% 65ml 추가) 을 개선한다. 폐관류 기간 동안 저조한 기량으로 통풍하여 폐를 반장 상태로 두어 관류액이 고르게 분포되도록 한다. 좌심실이 팽창하지 않도록 왼쪽 귀를 자르고 폐 관류액을 배출한다. 그런 다음 무명 동맥 평면에서 상행 대동맥을 자르고, 갑자기 다섯 개의 기관지 고리 위에 기관지를 클램프하고 잘라냅니다. 아래에서 위로 심폐를 뒤로 분리하여 폐인대 결찰, 절단, 심폐를 흉곽 밖으로 이동시켜 4 C 생리염수에 담근다 (그림 6.581). 9.2 2. 수용체 심폐절제술 < P > 의 요점은 횡격신경, 미주신경, 인후회신경, 철저한 지혈을 보호하는 것이다. 기관지 주변 조직에 최소한의 유류를 하여 혈액 공급을 보존하다. < P > 정중흉골은 절개를 쪼개고 흉골을 양쪽으로 잡아당긴다. 양쪽의 흉막을 절개하고, 흉막 접착이 있다면 헤파린화 전에 접착을 분리해야 한다. 심낭을 세로로 자르고 헤파린화 후 심장 이식 삽관법에 따라 체외 순환을 건립한다. 병변 심장은 전체 절제 작업의 복잡성을 피하기 위해 세 단계로 나눌 수 있다.
(1) 병변 심장 절제 시 상행 대동맥, 위, 하대 정맥 또는 원위 심장 이식처럼 대정맥과 일부 우심방을 보존하고, 폐정맥 4 개를 보존하고, 그 사이의 좌측 뒷벽을 잘라낸다 (그림 6.582).
(2) 두 개의 혈관집게로 왼쪽 심낭 절개를 왼쪽으로 들어 올려 횡격막 신경의 진로를 충분히 보여준다. 횡격막 신경 후 약 3cm, 심낭에 세로 절개를 하고, 횡격막까지 아래로, 폐동맥까지 연장한 다음, 횡격막 신경 앞 약 3cm 의 심낭을 절제하여 횡격막 신경, 혈관을 보존하는 안심할 수 있는 포대를 형성한다 (그림 6.582). 남아 있는 좌측 방의 뒷벽 중앙에서 사동을 거쳐 좌측 방의 뒷벽을 세로로 절개하고, 좌측 방의 잔부와 그에 연결된 좌측 폐정맥을 앞으로 들어 올리고, 전기 칼로 뒷종격동 조직과 분리하고, 분리할 때 폐정맥에 바짝 붙어 후방의 미주신경을 손상시키지 않도록 한다. 흉막 절개를 통해 좌측 폐를 오른쪽 전방으로 잡아당겨 폐문을 충분히 헤엄쳐 기관지 동맥을 결찰한 다음 좌측 폐동맥을 헤엄쳐 끊는다. 클램프를 사용하여 왼쪽 주 기관지를 닫고, 먼 곳에서 차단하고, 왼쪽 폐를 제거합니다 (그림 6.583).
(3) 오른쪽 뒷쪽 심낭을 잘라서 왼쪽 폐 처리법에 따라 오른쪽 신경줄을 보존한다. 방구 뒤에서 좌심방을 잘라서 우방과 우폐정맥을 완전히 분리하고 분리할 때 방간을 손상시키지 않도록 한다 (그림 6.584). 우측 폐정맥과 남아 있는 오른쪽 반좌측 좌측 뒷벽을 후종에서 분리하여 전방의 횡격신경과 후방의 미주신경을 보호하도록 주의해라 (그림 6.585). 왼쪽 전방에서 오른쪽 폐를 견인하고 기관지 동맥을 묶고 폐문 수준에서 헤엄쳐 오른쪽 폐동맥을 차단하고 오른쪽 주 기관지 클램프를 닫은 후 자르면 오른쪽 폐를 제거할 수 있다. 대동맥의 오른쪽에서 기관지를 드러내고, 기관지를 빠져나가고, 기관지의 혈액 공급을 보장하기 위해 기관 주변 조직을 보존하고, 융기 바로 위에 수용체의 기관지를 차단하고, 이 수용체의 심폐를 모두 꺼낸다 (그림 6.586). 9.3 3. 공급체 심폐절제 및 공동이식술 < P > 공급기관 융기 윗부분이 잘려 가지런히 다듬은 후 일부 기관 내 분비물을 세균 배양으로 채취한 후 기관 내 분비물을 깨끗이 빨아들인다. 기증자 오른쪽 폐경 수용체 오른쪽 방과 횡격막 신경을 오른쪽 흉곽에 넣고, 왼쪽 폐경 왼쪽 횡격막 신경을 거쳐 왼쪽 흉곽에 넣는다. 수용체 기관지를 더 다듬어 4 폴리아크릴 실로 기관지막을 연속적으로 꿰매고, 양끝의 기관지가 크기가 일치하지 않으면 막부 봉합 시 조정하면 연골부가 "8" 자 봉합하거나 연속적으로 봉합할 수 있다 (그림 6.587). 문합이 완료되면 폐환기가 시작되고 표준 심장 이식 방법에 따라 하대 정맥에서 우심방을 위로 절개하고 4 폴리아크릴선으로 공급품, 수용체 우심방 입구를 잇는 봉합 (그림 6.588), 마지막으로 4 폴리아크릴선으로 대동맥을 잇는다 (그림 6.589). 위, 아래 정맥을 열고, 내가스를 배출하고, 상대동맥을 열고, 박동선을 꿰매거나, 이병아드레날린으로 심박수를 11 회/분 정도 유지하고, 지혈을 철저히 한 후 체외순환을 멈춘다. 1 수술 후 < P > 심폐이식 환자의 수술 후 조기 치료는 원위 심장 이식 수술과 거의 같다. < P > 특수성은 심폐이식 후 환자에게 면역거부반응과 감염이 발생해 특히 폐 감염률이 높다는 것이다. 폐에는 림프관 파열, 결혈, 신경 제거, 수술 외상 등과 관련된 일시적인 간질성 폐부종이 발생할 수 있다. 반응 기간의 주요 치료 조치는 저순환 혈액 용량을 유지하기 위해 적극적인 이뇨이다. 적절한 영양을 주어 혈청 단백질을 정상 수준으로 유지하다. 흉부 물리 치료를 하면 폐 간질 부종을 줄이는 데 도움이 된다. 개별 환자에게 혈액 투석을 적용하여 과다한 체액을 제거하거나 기관지 삽관 양압 환기를 통해 호흡 기능을 지원하는 것을 고려해야 할 수도 있다. 11 합병증 11.1. 거부반응 < P > 심폐연합이식 후 심장과 폐의 거부반응이 동시에 발생하거나 각각 발생할 수 있다. 폐 거부 반응은 흔히 볼 수 있으며, 심장 거부 반응보다 일찍 나타나며, 심장 거부 반응과는 무관할 수 있다. 심폐이식 환자는 수술 후 초기에 폐부종으로 인한 폐기능이 약간 낮아져 적절한 치료 후 1 ~ 3 주 이상 점차 회복된다. 대부분의 거부반응은 기침, 발열, 호흡곤란 등으로 저산소혈증, 1 초 동안 힘껏 호흡량 (FEV1) 이 떨어지거나 습기량 (VC) 이 5% 감소하면 폐배이반응의 가능성이 더 높아 폐 감염과 다를 수 없다. X 선 표현은 모두 폐문 주위의 경계가 불분명하고 확산성 아궁이 폐가 침수되는 동시에 흉곽 침투액을 합병하는 것이다. 섬유기관지경을 이용한 폐포 세척은 폐포 세척액 조직학 검사에서 폐포 세포 수가 증가하고 독성 림프세포 수가 늘어나면 거부반응 진단에 의미가 있다. 폐포 세척액의 병원 배양은 폐 감염, 거세포 바이러스, 카씨 폐낭충 폐렴을 구분할 수 있다. 섬유 기관지 내시경 생검을 통한 조직 병리 검사는 폐 거부 반응을 진단하는 가장 중요한 방법입니다. 조직학 변화는 주로 폐혈관 주위의 림프세포 침윤으로, 말기 단계 확장으로 폐포 간격과 기관지 점막, 폐포, 기관지 섬유화 침범이다. < P > 항 면역 거부 치료: 수술 전 경구 사이클로스포린 A 4 ~ 6MG/KG, 티아졸린 2 ~ 3MG/KG. 수술 중 대동맥이 열리기 전에 갑포나일론 1.g 를 준다. 수술 후 경구 사이클로스포린 A 5 ~ 6MG/(KG D), 티아졸린 2 ~ 3MG/(KG D), 매일 갑포나일론 175mg, ***3d 를 투여한 다음 호르몬을 비활성화하여 기관지의 문합 치유에 영향을 주지 않도록 합니다. 심폐연합 이식술에 대한 항면역 거부반응 치료는 원위치 심장 이식 방안을 참고하여 진행할 수 있다. 11.2 2. 감염 < P > 심폐이식 수용체 감염 발생률이 심장이식보다 높아 거의 모든 감염이 치명적일 위험이 있다. 병원체 감염은 매우 많은데, 수술 후 초기에는 주로 세균성 폐렴이었다. 거대 세포 바이러스 감염은 주로 수술 후 처음 2 개월 동안 발생합니다. 카씨 폐낭충 폐렴은 수술 후 4 ~ 6 개월 동안 많이 발생한다. 감염된 임상증상, 가슴 X 선 변화, 폐 기능 변화는 거부반응과 비슷하다. 둘 사이의 감별은 병원 배양 및 기관지 폐 생체검사 표본 조직학 검사 결과를 근거로 해야 한다. 폐렴의 치료는 세균 배양과 약민 실험에 근거하여 효과적인 항생제를 선택할 수 있다. 거세포 바이러스 폐렴 예방 치료는 간 시클로베와 거세포 바이러스 고면역 글로불린을 줄 수 있다. 카씨 폐낭충 감염은 술파민 이메틸렌 이메틸아민과 메틸산소 벤질 아민을 사용할 수 있다. 11.3 3 폐색 성 기관지염