비용종 진료기록부 작성 샘플
주요 호소는 10년 동안 양쪽에서 콧물이 흐르고, 5년 동안 오른쪽 귀에서 간헐적으로 고름이 나오는 것이었다. 현재 질병의 병력: 환자는 1982년 7월부터 콧물이 나기 시작했는데, 처음에는 맑은 물비루, 그 다음에는 점액화농성 콧물, 경미한 코막힘이 있었습니다. 1년이 지나자 양쪽 코의 막힘이 점차 심해졌고, 후각도 감소하였습니다. 1980년 초, 그는 봉화현 인민병원에 가서 양쪽 비용종을 발견하고 양측 비용종절제술을 받았습니다. 수술 후 코막힘이 눈에 띄게 호전되었습니다. 2년 후 다시 양측 비강환기가 막혔고, 왼쪽 코에는 점액이 많아 때로는 점액화농성, 때로는 황색 고름이 나고 무취였습니다. 1989년 2월 2차 양측 비용종 제거술을 시행하였고, 상악동 천자를 여러 번 찔린 후에도 여전히 오른쪽 상악동에는 고름과 분비물이 많이 남아 있었습니다. 같은 해 7월에는 우측 상악동 근치적 절제술을 시행하였고, 수술 후 비강 환기가 호전되었다. 1990년 6월에 다시 코막힘으로 고생하고 화농성 분비물이 많이 나오며 후각도 현저히 감소하였다. 지난 6개월간 코막힘이 심해지고, 입으로 숨을 쉬어야 하고, 기억력도 나빠졌습니다. 올해 2월 월경 외래 검사에서 왼쪽 비강에 회백색의 새로운 균이 차 있는 것으로 확인돼 추가 치료를 위해 병원에 입원했다. 1987년 오른쪽 귀에서 고름이 흘러나와 약을 주입해 일시적으로 치료됐으나 이후에는 간헐적인 분비물이 자주 발생했다.
과거력: 어렸을 때 홍역, 수두, 볼거리 등 급성 전염병을 앓았으며 늘 건강했다. 1977년에 그는 "렙토스피라증"을 앓았고 치료 후 회복되었습니다. 그는 다른 급성 또는 만성 전염병의 병력을 부인했습니다. 최근에는 삼중균 백신을 1년에 1회 접종하고 있다.
시스템 검토
5개 기관: 잦은 발적, 안구 통증, 만성 눈물 또는 시력 흐림, 반복 출혈 병력 없음, 인후염, 연하곤란 및 쉰 목소리, 충치 병력 없음 통증과 입을 벌리기 어려운 병력이 있습니다. 그는 5년 동안 오른쪽 귀에서 간헐적으로 고름이 분비되는 병력이 있었습니다.
호흡기계: 만성 기침, 가래, 객혈 또는 흉통의 병력이 없습니다.
순환계: 심계항진, 숨가쁨, 청색증, 발작성 호흡곤란, 하지 부종의 병력이 없습니다.
소화기 : 1975년 4월 상복부에 둔한 통증이 자주 나타났는데, 이는 식사 후에 뚜렷이 나타났다. 1978년에는 '위궤양' 진단을 받았으나 일반적인 치료로 좋아졌다. 지난 6개월간 상복부 불편감은 있었으나 구토, 토혈, 흑색변 등의 병력은 없었다.
혈액계: 빈번한 현기증, 반복적인 코피, 잇몸 출혈 또는 피하 반출혈의 병력이 없습니다.
비뇨생식기계: 잦은 배뇨, 절박뇨, 배뇨 장애, 혈뇨 또는 배뇨 장애의 병력이 없습니다.
신경정신과: 두통, 현기증, 실신, 경련, 의식 상실 또는 정신적 혼란의 병력은 없습니다.
운동부: 근육 약화, 사지 마비 또는 사지 운동 제한이 없으며 탈구 또는 골절의 병력이 없습니다.
외상 및 수술 병력: 없음
중독 및 약물 알레르기 병력: 없음
개인 이력 저장성 봉화현 출생. 그는 6세에 학교에 다녔고 18세에 고등학교를 졸업한 후 일을 시작했다. 그는 간쑤성 허시에서 1년 동안 살았다. 1980년에 그는 교사로 다시 봉화현으로 전근되었습니다. 최근에는 뽕밭에서 맨발로 노동을 하는 역사가 있다. 흡연과 음주 습관을 가지십시오. 30세에 결혼해 아내와 딸 하나 모두 건강하다.
가족력: 아버지는 3년 전 간암으로 돌아가셨고, 어머니는 70세, 여동생이 있는데 둘 다 건강하다. 만성 전염병 및 유전 이력이 거부되었습니다.
신체 검사
일반 조건: 체온 36.7°C, 맥박 68/분, 호흡 16/분, 혈압 14.7/9.3kPa(110/70mmHg). 발달이 정상이고, 영양이 적당하며, 의식이 명확하고, 표현이 자연스럽고, 반응이 적절하고, 신체검사가 협조적입니다.
피부색은 부종, 자반증, 발진, 색소침착, 혈관거미, 궤양, 결절 등이 없이 정상이다.
림프절: 몸 전체에 표면 림프절이 만져지지 않았습니다.
머리
두개골: 기형이 없고, 크기가 보통이고, 검은 털이 굵고, 고르게 분포되어 있고, 상처나 종기 또는 흉터가 없습니다.
눈: 눈의 균열은 양쪽이 대칭이고 눈꺼풀처짐이 없으며 안구가 자유롭게 움직일 수 있고 결막이 충혈되지 않으며 공막에 황달이 없으며 각막이 투명하며 동공이 크고 둥글다 , 그리고 눈은 빛에 잘 반응합니다. 시력에는 뚜렷한 이상이 없었습니다.
귀, 코, 목: 전문가에게 문의하세요.
구강 : 입술에 청색증 및 헤르페스가 없고, 치아 및 치열에 이상이 없으며, 잇몸에 부종 및 출혈이 없으며, 혀를 펼 때 어긋남이나 떨림이 없습니다. 구강점막에 궤양이나 위막은 없었다.
목이 부드럽고 비정상적인 맥동이 없으며 경정맥이 팽창되지 않고 기관이 중앙에 있으며 양쪽 턱밑 림프절이 잠두콩만큼 크고 압통이 없으며 피부에 달라붙지 않고 움직입니다.
가슴
흉부는 변형이 없으며 양쪽이 대칭이다. 흉벽에는 정맥류가 없습니다.
폐 검사: 호흡 운동이 대칭입니다. 흉벽에는 정맥류가 없습니다.
촉진: 떨림은 양쪽에서 동일하며 강화되거나 약화되지 않고 흉벽에 마찰이나 압통이 없습니다.
타진 : 양쪽 폐의 타진 반응은 정상이고 무성이다. 폐의 하한은 견갑골 하부 각도의 10 번째 늑간 공간이며, 호흡 운동은 2 늑간 공간이다.
청진: 양쪽 폐의 호흡음은 맑고 건조하며 축축한 수포음과 흉막 마찰음은 들리지 않으며 음성 전도는 양쪽에서 동일합니다.
심장 검사: 심근단 맥박이 보이지 않았습니다.
촉진 : 근단 맥박은 왼쪽 5번째 늑간 공간, 쇄골 중앙선 내측 2 cm에서 촉진되었으며 미세한 떨림이나 마찰은 느껴지지 않았습니다.
타악기 : 오른쪽 표와 같이 심장 둔감 경계의 크기는 정상입니다. 쇄골중간선은 앞정중선에서 10cm 떨어져 있습니다.
청진: 심박수 68/분, 규칙적, A2gt; P2, 각 판막의 청진 영역에서 병리학적 잡음이 들리지 않았고 심낭 마찰도 없었습니다.
복부 검사: 양쪽 대칭, 정맥류 및 흉터 없음, 흉부 호흡, 위장 운동 및 기타 비정상적인 맥박 없음. 배꼽은 오목하다.
촉진: 복벽이 부드럽고 압통, 근육 긴장 또는 반동 압통이 없습니다. 간과 비장은 촉지되지 않았으며 종괴도 없었다.
타악기 : 북소리, 움직이는 둔함 없음, 간 둔함의 상한은 쇄골 중앙선의 5번째 늑간 공간에 있으며 위에서 아래까지의 길이는 10cm입니다.
청진: 장음은 정상입니다. 혈관잡음은 들리지 않았다.
오른쪽(cm) 늑간 왼쪽(cm) 2 Ⅱ 3.0 2 Ⅲ 4.5 3 IV 6.5 Ⅴ 8.0 외음부 및 항문 외부생식기는 정상적으로 발달합니다. 음경, 포피, 음낭, 정삭, 정삭, 부고환 및 고환의 진찰에서는 특별한 소견은 없었다. 요도 입구에서 분비물이 넘치지 않았습니다. 항문에는 외부 치질, 항문 균열, 항문 누공 또는 생식기 사마귀가 없습니다.
척추 및 사지: 척추에는 변형이나 압통이 없으며 자유롭게 움직일 수 있습니다. 갈비척추각에는 타진 통증이 없습니다. 사지의 기형이나 손가락이나 발가락의 곤봉은 없었고 정맥류도 없었으며 근긴장도와 근력은 정상이었습니다. 관절의 움직임은 정상입니다. 하지에 부종이나 궤양이 없습니다.
신경계 : 사지의 움직임 및 감각은 정상이었고, 이두근건반사, 삼두근건반사, 무릎건반사, 아킬레스건 반사는 정상이었고, 바빈스키 징후와 케르니그 징후는 음성이었다.
이비인후과 상태
비강 검사
외코 기형 없음, 피부 발적 및 부기 없음, 콧등 이탈 없음 , 압통은 없었고 상악동과 사골동 부위와 전두동 바닥에는 압통이 없었습니다.
비전정 피부에는 붉은기, 부종, 압통, 갈라짐, 궤양, 마른 딱지가 없고, 코털도 빠지지 않습니다.
비강 오른쪽 비강의 점막이 검붉은색을 띤다. 하비갑개는 충혈되고 부어오르며, 수렴 후 크게 수축됩니다. 중비도, 후각고랑 및 총비에 소량의 화농성 분비물이 남아 있습니다. 왼쪽 비강 전체가 회백색의 반투명한 새로운 유기체에 의해 막혔으며 표면이 매끄럽고 질감이 부드러우며 이동성이 있고 출혈이 없으며 압통이 없습니다. 냄새가 없고, 하비갑개와 중비갑개가 뚜렷하게 보이지 않으며, 비중격 점막에 비대, 혈관 확장, 출혈, 미란, 천공이 없고 눈에 띄는 편차가 없습니다.
Choanaris 간접 비인두경 검사에서 비인두 윗부분의 점막은 약간 짙은 붉은색이었고 충혈되었으나 매끄럽고 새로운 유기체가 없었습니다. 유스타키오관의 인두구와 유스타키오관의 융기부는 양쪽이 대칭이었으며, 왼쪽 코아나에 궤양이나 출혈은 없었습니다. 인두 오목부는 양쪽에서 대칭입니다.
인후 검사
구인두: 목젖에는 변형이 없고 연구개 움직임은 정상이며 인두 점막이 약간 붉습니다. 편도선이 II° 돌출되어 있고 표면에 삼출물이 없습니다. 후인두벽의 점막이 약간 울혈되었고 일부 림프성 여포 증식이 있었습니다.
비인두검사도 후비공검사와 동일합니다.
후두: 간접 후두경 검사에서는 혀 기저부 림프 조직의 증식이 없었고, 후두개, 피열연돌기 및 피열연간 부위에 발적 및 부종이 없었으며, 이상와(pyriform fossa)에 삼출도 없었습니다. 두 심실대에 부종이 없고, 두 성대의 표면이 매끄러우며, 호흡과 발음 시 성대가 잘 움직인다.
귀 검사
귓바퀴 양쪽에 기형, 발진, 발적, 부기, 압통 또는 견인 통증이 없으며 이주에 압통이 없습니다.
외이도 양쪽 외이도에 협착, 발적, 부종, 압통, 이물질 또는 분비물이 없습니다.
15dB. 왼쪽 고막의 긴장된 부분의 가장자리가 불투명하고 유백색이었으나 활동은 여전히 정상이었다.
C1 오른쪽 왼쪽 WT ← RT - ST lt; 유양돌기 두 유양돌기에 발적, 부종, 흉터, 누공 또는 압통이 없습니다.
청력 테스트 이전 페이지의 표를 참조하세요.
부비동 엑스레이(31579)상 양쪽에 만성 사골동염과 상악동염이 있었고, 왼쪽 비강에 새로운 생물학적 폐쇄가 있었다.
유양돌기 엑스레이에서는 양쪽에 장벽형 유양돌기가 보였고 뼈 파괴는 없었습니다.
테스트
혈액 루틴: 헤모글로빈 140g/L, 적혈구 4.1×1012/L(410만), 백혈구 5.1×109/L(5100), 중성 61 , 림프 37, 유산균 2.
소변 루틴 : 연한 노란색, 투명하고 단백질 음성이며 현미경 검사에 이상이 없습니다.
대변 검사: 노란색, 부드러움, 점액 및 혈액 없음, 현미경 검사 결과 몇 개의 구충 알과 회충 알이 발견되었습니다.
요약
39세 남자 환자는 1982년 7월부터 콧물이 흐르고 호흡곤란이 시작됐고, 점차 심해지며 후각도 감소했다. 양측 비용종 제거술은 2회 시행되었고, 1989년 7월에 우측 상악동의 근치적 절제술이 시행되었다. 2년 후 다시 코막힘과 왼쪽 코에서 화농성 분비물이 발생하였다. 올해 2월 외래환자 검토에서 왼쪽 비강에 새로운 유기체가 발견되었습니다. 오른쪽 비강 점막은 검붉은색이었고, 하비갑개는 부어 있었으며, 중비도와 후각고랑에는 약간의 화농성 분비물이 남아 있었다. 좌측 비강은 회백색의 반투명한 덩어리로 채워져 있었고, 표면이 매끄럽고 질감이 부드러우며 유동성이 있었고 충혈도 없었습니다. 왼쪽 후부 콧구멍에 회백색의 새로운 생물이 보입니다. 양측 상악동, 사골동 부위 및 전두동 바닥벽에 발적, 부기 또는 압통은 없었습니다. 왼쪽 귀 고막 긴장부에 큰 천공이 있었고 약간의 고름 같은 분비물이 있었으나 그 외 이상은 없었습니다. 일상적인 혈액 및 소변 검사에서는 눈에 띄지 않았으며 대변 현미경 검사에서 몇 개의 구충 알과 회충 알이 발견되었습니다.
초기 진단 1. 사구상악동염, 만성, 양측성 2. 비용종, 왼쪽 3. 단순 화농성 중이염, 만성, 오른쪽 4. 장구충증 4. 소화성 궤양? 5. 장 회충증 6. 장 구충